董丽萍

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

34例不典型急性心肌梗死诊治的临床分析

董丽萍

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

急性心肌梗死；诊治；临床分析

心内科临床实践中，急性心肌梗死患者数量较多，因其病情凶险、病死率较高，一直是诊疗工作中得到重视的一种急危重症。早期诊断并采取积极有效的治疗措施救治患者，可以达到降低病死率，改善预后的目的。典型的急性心肌梗死病例诊断并不困难，依据其胸骨后压榨性或紧缩性疼痛之典型表现，同时结合心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白等辅助检查及可明确诊断。但对于首发症状不典型的心肌梗死患者，由于其表现不典型，有时没有做相应辅助检查，有可能漏诊或误诊，没有抓住治疗时机，甚或对生命安全造成危害。大量临床实践证明，不典型急性心肌梗死患者占到患者总数的30%左右[1]。为了使不典型急性心肌梗死患者得到积极有效的治疗，必须做到早发现、早期诊断，降低病死率，现将吉林省白城中心医院近年来诊治的34例不典型病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例患者均符合2000年欧洲心脏病学会/美国心脏病学会对急性心肌梗死的重新定义[2]，其中，男性18例，女性16例；年龄介于43～89岁，平均（中位）年龄62岁；既往有高血压病史者12例，糖尿病史者8例。

1.2 临床表现

所有患者均出现不明显胸痛，其中右侧胸痛3例，剑突下及偏左侧5例，剑突下及偏右侧和下背痛各2例，饥饿感2例，脐周、下颌和右肩部疼痛各1例；10例患者仅有胸闷无疼痛感。3例患者伴有脑梗死，1例患者伴有心脏骤停；腹痛患者中，体格检查见2例患者出现压痛，伴恶心、呕吐、乏力等表现。2例患者出现低血压、休克样表现，上消化道出血1例。

2 结 果

2.1 误诊、疑诊和确诊情况分析

20例患者就诊时即确诊，占58.82%，其余为误诊和疑诊患者。6例患者就诊时即误诊（17.65%），由于门诊处理无效，误诊疾病包括肩周炎、急性胃炎、急性肠炎、胃食管反流病、急性胆囊炎、肋间神经痛等；8例为疑诊患者（23.53%），入院时以其他疾病作为主要诊断住院，未排除心肌梗死。误诊和疑诊患者住院后，经进一步辅助检查明确诊断。

2.2 心肌梗死部位和治疗结果分析

19例梗死部位为心前壁，8例梗死部位为心下壁（其中1例伴右室梗死），1例梗死部位为心内膜下，6例表现为非ST段抬高。确诊后，经积极治疗，治愈28例，死亡6例。

3 讨 论

对于急性心肌梗死患者来说，只有做到早期诊断和早期治疗，才能达到提高患者存活率和生活质量的目的。对于体格检查有典型缺血性胸痛的患者，一般都能做到早期诊断和早期治疗，可以获得较好的治疗效果。临床表现为非典型急性心肌梗死的诊断，只要医生能提高认识并给予足够的重视，不过分拘泥于典型急性心肌梗死病史或典型症状，一般能早期作出诊断并得到及时治疗，这可大幅度降低非典型急性心肌梗死的漏诊率、误诊率，提高诊断符合率和治疗效果。要达到上述之目的，要求医务工作者要同时掌握典型和非典型急性心肌梗死的临床特点，以便及时发现和救治病患。对于可疑病例，应尽早做ECG和心肌酶学检查，有助于非典型急性心肌梗死的早期诊断和积极有效的抢救治疗。

心肌血流灌注与心肌对血流需要之间的平衡被破坏可致心肌缺血，由此可导致心肌梗死，进而造成心肌细胞坏死、死亡。当患者出现胸痛、上臂痛、上腹痛、下颌与颈部疼痛以及饥饿感等不适症状怀疑有心肌缺血与坏死，心肌坏死合并的恶心、呕吐、乏力等不适症状持续时间一般在20min以上。但是，个别心肌坏死患者可以没有任何的症状，在心肌缺血发生后，大约需要15min左右的时间细胞才能死亡。因而，医生在临床实践中必须注意，患者及其病情各具特点，可能出现不同的临床表现。肌钙蛋白、CK-MB、肌红蛋白是常用于心肌梗死患者的辅助检查项目，肌钙蛋白是敏感性（真阳性率）最高的指标。心电图通常被认为是急性心肌梗死最常用、较为简便的诊断手段，对于ST段抬高型心肌梗死具有较高的特异度（真阴性率），但由于患者的个体差异有时心电图表现并不典型甚至出现非心肌梗死心电图之变现。所以，对于心肌梗死患者来说，有时正常的心电图并不能完全排除该病，必须结合其他辅助检查以作出诊断和鉴别诊断。

临床实践中，不典型急性心肌梗死误诊或漏诊的原因表现在以下几个方面：①由于经治医生只注重观察患者的腹部或相关部位症状，忽视了胸闷、胸痛和低血压等伴随症状。②没有警惕或认识到不典型急性心肌梗死的临床表现及其特点。③被已有其他病史掩盖了心梗之表现。④对发病早期心电图检查结果不典型者，未行动态观察。⑤只注重本专业，没有全面考虑可能的所有诊断。⑥只注重老年人群，少重视青中年人群。

要早期发现症状不典型急性心肌梗死患者，应做到：未查明40岁以上急性腹痛的发生原因，尤其是合并心肌梗死危险因素和有冠心病史的患者，应考虑是否为急性心肌梗死的可能，注意密切观察是否出现胸闷、胸痛和血压的异常变化，结合心电图检查结果，必要时动态检测心肌酶谱结果，防止误诊和漏诊，提高早期发现、早期诊断和抢救成功率，挽救患者的生命。具体措施为：①对经解痉、止痛措施无效的上腹部疼痛患者，一定要先检查心电图，并密切观察心率、心律、血压是的异常变化，动态观察临床症状加重者的心电图及心肌酶谱的异常变化，以便早期作出诊断。②对经常规止痛不缓解的持续腹痛患者，为降低疼痛引起的精神过度紧张、减轻自主神经的张力，可预防性含服硝酸甘油和镇静剂。对合并心脏外疾病且经治疗无效的患者，可能病情较为复性，应注意做好鉴别诊断，以利及早发现和及早诊断，从而及早实施救治措施。

对于临床表现不典型的急性心肌梗死，只要临床医生能够提高警惕和认识，明确具备下述临床体征中的2个即可作出诊断：①典型症状（胸骨后压榨性或紧缩性疼痛）；②心电图检查有典型Q波之表现[3]；③肌钙蛋白或心肌酶谱测定值升高。绝不能过分强调典型心肌梗死病史或典型的症状，绝不过分依赖心电图之检查结果，积极做好鉴别诊断，达到最大限度地降低非典型心肌梗死的漏诊、误诊误治的几率，通过积极合理的治疗，改善心肌梗死患者的预后。对于高危人群和中老年人，应将心电图最为一项常规检查，因为冠心病以中老年人群多见，同时存在的易感因素程度不同，对就诊者都应行心脏方面的体格检查和辅助检查，避免漏诊和误诊；对于可疑病例，在必要体格检查基础上，应尽早做心电图和心肌酶学检查，必要时进行动态观察，有助于疾病的早期诊断和治疗。

[1] 唐琦峰,钱燕宁.心肌型脂肪酸结合蛋白在心肌损害评价中的应用[J].国外医学·心血管疾病分册,2004,31(3):163-165.

[2] Alper JS,Thygesenk,Antman E,et al.Myocardial infarction rardefined:a consensus doncument of the redryintition krmyocardial infovrction[J].J AM Coll Caidiol,2000,36(3):959.

[3] 赵水平,胡大一.心血管疾病诊疗指南解读[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008.

R542.2+2

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1671-8194（2013）18-0157-02