潘茂华 李少康

（广西南宁市上林县人民医院外一科，广西 南宁 530500）

经尿道前列腺电切术并发症的原因及其防治

潘茂华 李少康

（广西南宁市上林县人民医院外一科，广西 南宁 530500）

经尿道前列腺电切术 (TuRP)在我国已经得到广泛地开展，在治疗良性前列腺增生仍是目前世界公认的外科治疗的金标准。随着技术进步，并发症较以往已明显减少，但严重并发症危害性大，仍然不能忽视。因此对 TURP并发症的发生原因分析，讨论如何预防及处理TURP 术中、术后并发症。通过对文献资料的总结，认为减少TURP 术并发症发生可通过针对性的预防来减轻或避免。

经尿道前列腺电切术；并发症；防治

经尿道前列腺电切术（TURP） 已经成为世界上开展最为广泛的手术之一，被全球的泌尿外科医生广为接受[1]。尽管TURP术后5年内再次电切手术率为4.65%～6%[2，3]，但TURP已被认为是手术治疗前列腺增生的金标准，因其无手术伤口、创伤小、痛苦小、术后康复快、住院时间短等优点[4]。但TURP术发生出血及电切综合征等严重并发症仍危及患者生命，现对TURP并发症的发生及防治进行详细阐述。

1 出 血

1.1 术中出血

出血是TURP最常见的并发症。MEBUST等[5]报道术中术后出血需输血者分别为2.5%和2.7%，90年代报道其仅占0.2%[6]。国内叶敏等[11]报道行TURP的术中术后输血者分别为14.5%和2.5%。术中大出血的主要原因是：术者经验不足，操作不熟练，切除组织过多而不注意各阶段的止血措施。术中止血不完善，遗漏开放的小动脉或切穿前列腺包膜，损伤静脉窦会加重出血。术者对前列腺切除区域要有明确定位，切除前明确前列腺及周围各解剖标志，确认切除范围，从膀胱颈环行纤维至精阜，正确辨别前列腺外科包膜、脂肪及静脉窦等。术者应做到逐区顺序进行TURP，电凝止血是手术关键，对出血多的区域必须立即止血，对动脉喷血，应及电凝止血。对于膀胱颈5、7点前列腺动脉处的血管出血及前列腺包膜外静脉窦最丰富的区域，一定要彻底止血。前列腺创面要切平，手术结束前应全面“地毯式”充分止血。发现静脉窦出血时，由于静脉窦壁极薄，缺乏弹力层，电凝止血不易有效，反而使窦壁变宽，加重出血。静脉窦出血电疑止血多无效，以制动持续气囊导尿管压迫止血。

1.2 术后出血

TURP术后出血主要是指TURP术后当日出血和和继发出血两种情况。付杰新等[7]报道TURP术后出血占2.1%。手术当日出血的原因多因术中未能完全切除腺体，创面止血不完善或静脉窦开放两种原因。静脉窦出血电凝止血多无效，治疗以制动、持续牵拉导尿管压迫止血、保持冲洗液通畅、防治膀胱痉挛补液输血等治疗多可缓解。如果术中止血不完善，遗漏重新开放的小动脉出血，经积极治疗出血不减轻或有休克征象，需立即去手术室，再次手术止血。继发出血，多因创面焦痂脱落、饮酒、骑车、便秘用力排便造成，经留置导尿持续冲洗、气囊牵引、抗炎止血等处理多能缓存解，如无效者患者反复血尿，考虑残留较多，继发感染所致，必要再次电切。TURP术后出现反复出血的患者，经保守治疗效果不良，Frederic等[8]采用髂内动脉栓塞治疗，疗效满意。

2 电切综合征

电切综合征（TURS）是TURP手术病情最为凶险的并发症，对其认识不足，可能贻误诊治导致患者死亡。TURS是由于术中冲洗液通过手术创面大量、快速吸收，引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征[9，10]。TURS综合征是TURP术中最严重的并发症，发生率可达2.0%～29.0%，病死率为0.6%～1.6%[11]。引起TURS的原因主要是：术中低渗的灌注液通过切开的静脉血管直接吸收入血，或通过切穿的前列腺包膜进入腹膜后，短时间内吸收进入血循环，造成血容量过多、稀释性低血钠，严重时出现左心衰竭和肺水肿、脑水肿、危及患者生命[12]。主要的临床表现有：由于血容量增加，血压先升高，心率快尔后变为血压下降，心动过缓，肺水肿表现为呼吸困难、呼吸急促喘息；脑水肿表现头痛、烦躁不安、意识障碍；肾水肿表现无尿或少尿。实验室检查当血清钠低至120mmol/L时可确诊。预防措施：①术中常规监测中心静脉压、血糖、血电解质；②如手术时间＞40min，预防性输注3%氯化钠液250mL，可减少TURS的发生率；③使用低压连续膀胱冲洗，灌注高度不超过心脏水平60cm；④严格掌握电切的深度，避免前列腺包膜穿孔及切破静脉窦，如术中发现大量静脉窦开放，应尽快止住创面动脉出血，及时结束手术；⑤手术时间尽量控制在90min内。

发生TURS综合征的主要处理措施为：①急查血生化，使用速尿，初量20～40mg，几小时后可重复使用，促使过多水分排泄。②静脉注射3%～5%氯化钠250～500mL，可根据血钠浓度情况调整是否再用氯化钠。③吸氧，纠正缺氧状态；④发现脑水肿征象，应进行脱水治疗，并给予糖皮质激素类药物，减轻脑水肿，降低颅内压；⑤使用洋地黄药物，增加心肌收缩力；⑥应用抗生素预防感染。

3 前列腺包膜穿孔

前列腺包膜穿孔在开展TURP早期发生较多，随着技术成熟发生率明显减少。发生原因往往发生于术者经验不足，对前列腺包膜形态辨别不清。损伤部位常为前列腺被膜和膀胱交界处。典型前列腺组织在电切镜下是黄色粗海绵状，当黄色粗海绵状组织被切完后，可见黄白色海绵状组织，此时已经基本到达前列腺外科包膜，以此为标志，不可电切过深，以避免切穿前列腺包膜。Uchida等[13]报道TURP术中前列腺穿孔及冲洗液外渗发生率为1.6%。如切割过深，在高压冲洗液下，膀胱过度充盈，大量液体经穿孔外渗，下腹胀满，为了防止液体吸收过多，引起TURS综合征，可留置尿管，尽快结束手术；必要时在穿孔处腹壁切开膀胱腹膜间隙充分引流；必要时开放手术，探查损伤部位，缝合破口、摘除残留前列腺组织、引流尿外渗、应用抗生素、留置三腔尿管引流。

4 尿失禁

尿失禁是TURP术后重要的并发症。Varkarakis等[2]报道TURP术后尿失禁的发生率为3.5%；魏东等[14]报道尿失禁的发生率为6.3%。分为暂时性和永久性尿失禁两类。暂时性尿失禁主要原因包括前列腺窝局部炎性水肿、刺激外括约肌关闭失灵、术前存在不稳定性膀胱，术中外括约肌轻度损伤、导尿管气囊误置人前列腺窝内，压迫外括约肌等。一般可在12周内逐渐恢复，膀胱刺激症状明显的患者，口服托特罗定治疗。加强盆底肌锻炼，以利恢复正常排尿。永久性尿失禁是由于切割过深损伤了尿道外括约肌，导致括约肌功能失调引起，表现为术后不能控制排尿，尤其站立位时，尿液不自主流出，经过1年治疗，盆底肌锻炼，仍不能恢复，可确诊。为了避免TURP术后尿失禁的发生，术中切除近精阜两侧前列腺尖部腺体时，应以精阜为中心，作小块薄片层切除，确保在前列腺腺体内切除，以精阜为避免损伤括约肌的安全边界[15]；电切时要力求避免前列腺包膜穿孔。永久性尿失禁药物治疗无效，最好的姑息治疗是使用阴茎夹或尿袋。近几年来各种新手术治疗方法效果良好，一般来说，经尿道注射填充剂适合轻度尿失禁患者；球海绵体悬吊术适合轻度或者中度尿失禁患者；人工括约肌植入术被认为是重度尿失禁患者治疗的金标准[16]。

5 膀胱颈挛缩

膀胱颈挛缩是TURP术后最常见且最严重的比较并发症之一。术后发生率，国内报道为0%～7.1%[17]而Green[18]报道术后发生率为达7.8%。一旦发生给患者带来身心痛苦及经济损失。患者多因表现为尿频、尿线变细、排尿困难、尿无力，尿潴留，经尿流率测定及膀胱镜检查可确诊。膀胱镜检查主要表现为膀胱颈抬高，膀胱颈口僵硬；或膀胱颈口有瓣膜形成，膀胱颈口呈针尖样改变，组织僵硬。发生的原因尚未完全清楚，多数认为主要与前列腺腺体有慢性炎症、电切时膀胱颈部及近颈部组织损伤过深、范围过广、术中炎症腺体组织残留、术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄等因素有关。过去治疗多采用经尿道扩张术或开放手术，但前者不能切除瘢痕组织，不能控制挛缩的发展，后者有出血及手术瘢痕形成，仍有复发，故治疗效果欠佳。行经尿道膀胱颈环形纤维切开术和经尿道膀胱颈切电术是比较理想的手术方法，彻底切除瘢痕组织及完全切断缩狭环是手术成功关键。因此治疗宜早期用电切环，将膀胱颈部瘢痕切除至黄色脂肪组织，并切除残留前列腺组织，切断充分切除瘢痕组织，充分切断膀胱颈环形纤维组织，使后尿道与膀胱三角区在同一水平上。

6 总 结

TURP术已经广泛开展，术前要认真评估患者状况，预计手术风险及可能出现的各种并发症，术中注意充分止血，采用低压膀胱灌注，明确电切界限，避免损伤前列腺包膜和静脉窦、尿道外扩约肌，及术后加强监护，避免感染等多方面治疗，能够有效预防和避免TURP术后并发症发生。

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