刘淑华

（吉林省前郭县达里巴乡卫生院，吉林 松原 138000）

非酒精脂肪性肝病的基础诊疗

刘淑华

（吉林省前郭县达里巴乡卫生院，吉林 松原 138000）

非酒精脂肪性；肝病；基础诊疗

近些年来，随着生活方式、饮食结构的改变以及我国生活水平的不断改善，肥胖人群的迅速扩大，酒精性肝病和非酒精性肝病已经成为我国十分重要的公共卫生课题[1，2]。而非酒精性脂肪性肝病（Nonalcholic fatty liver disease NAFLD）更是代谢综合征的一个重要组成部分。非酒精性脂肪性肝病基本疾病谱有两种：非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcohlic steatohepatitism，NASH）和非酒精性脂肪性肝（nonalcohlic fatty liver，NAFL）。

1 非酒精性脂肪性肝病的流行病学特征

非酒精性脂肪性肝病是全球分布的慢性肝病之一。在亚洲，大约15%～30%的成年人患有非酒精性脂肪性肝病[3，4]。在日本及美国成人中非酒精性脂肪性肝病分别占嗜酒者的14%和23%，是肝功能损害的常见原因。非酒精性脂肪性肝病可发生于包括儿童的任何年龄段且发病率无明显差异。非酒精性脂肪性肝病的危险因素包括肥胖、糖代谢紊乱，高血压、血脂异常等。非酒精性脂肪性肝病患者40%～100%有肥胖症。在73个不伴随糖尿病史非酒精性脂肪性肝病患者里，分别进行标准的口服葡萄糖耐量试验，糖耐量异常以及糖尿病的发现率为33%和29%。

2 非酒精性脂肪性肝病的发生机制

非酒精性脂肪性肝病的典型特征是肝脏脂肪积聚。三酰甘油（triglycerides，TG）是非酒精性脂肪性肝病患者肝脏内蓄积的主要脂质，目前认为是其合成与转化失衡的结果。游离脂肪酸是脂肪通过脂解而生成，然后经门静脉将脂肪酸输送到肝脏从而促进脂肪了性肝病的发生，目前大多数学说认为沉积于线粒体部分的游离脂肪酸和胆固醇是攻击性脂质，可能导致肝脏损伤以及活性氧（reactive oxygen species，ROS）的形成。氧化应激产物的生物学效应发挥机制包括对氧化还原敏感性基因的表达变化、DNA的氧化损伤、脂质过氧化对细胞器膜的直接损伤、线粒体DNA缺失。以上这些基因表达的改变可能对细胞功能的多个方面产生影响，即可能导致细胞适应性变化，也可能甚至导致死亡。有研究表明，胆固醇升高同时伴有调节胆固醇合成的一个关键转录因子胆固醇调节元件结合蛋白Ⅱ的升高，在非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝中分别升高7倍和3倍；甾醇合成急性期调节蛋白是位于线粒体外膜上一种多肽，可以把胆固醇转运入线粒体内膜。甾醇合成急性期调节蛋白mRNA在NASH中升高15倍，在非酒精性脂肪性肝中升高7倍，其中非酒精性脂肪性肝炎患者游离胆固醇的升高与胆固醇调节元件结合蛋白Ⅱ的诱导相关。

3 非酒精脂肪性肝病的鉴别诊断

必须指出首先应排除酒精性肝病、药物与中毒性肝病、病毒性肝病、自身免疫性肝病及先天性代谢性肝病等肝病。目前由于缺少特异性临床表现和特异性实验室指标，酒精性肝病和非酒精脂肪性肝病的诊断主要根据饮酒史和肥胖、相关实验室指标和影像学。当然，肝脏穿刺活检仍然是酒精性肝病和非酒精脂肪性肝病诊断的金标准。但是不是所有患者都可以接受肝脏穿刺活检这种侵入性检查的。另外，通过针吸肝脏活检方法所取得的肝脏组织也只有整个肝脏的一小部分，所以很可能会存在抽样偏差。用于鉴别诊断酒精性肝病和非酒精脂肪性肝病临床上仍然持谨慎态度。因此在非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化的早期诊断中，发展生物标记和图像为基础的瞬时弹性成像的非侵入性肝损伤检测的益处很大。

4 非酒精脂肪性肝病的治疗

4.1 饮食控制：有研究显示非酒精脂肪性肝病患者具有高脂肪和高碳水化合物摄入量以及较高的果糖摄取并增加肝脏果糖激酶的表达。试验研究证明果糖注射导致肝ATP耗竭。低碳水化合物以及低脂肪的饮食不但能使体重下降而且显著降低血清ALT以及改善胰岛素抵抗。而肥胖和非酒精性脂肪性肝炎的患者，从ATP耗竭恢复过来的肝脏细胞则明显受损。

4.2 有氧运动：Kugelmas等通过多项观察研究提示：对于非酒精脂肪性肝病患者的胰岛素抵抗状态可通过有氧运动得以显著改善。不过，目前还很少有关有氧运动并以肝病改变为终点的随机对照试验。另外有研究表明，随机实验中将19例肥胖测试者分为有氧自行车运动组以及常规治疗组，应用磁共振波谱检查一个月时间后测试者体内的三酰甘油含量及内脏脂肪含量。测试结果表明运动组受试者肝内三酰甘油含量及内脏脂肪含量显著减少。这种强调了针对非酒精脂肪性肝病患者有氧运动，可以在较短的时间内减少脂肪性肝病的发生机进展。

4.3 药物治疗：胰岛素增敏剂似乎是对非酒精性脂肪性肝炎最有前途的治疗药物。提高细胞对葡萄糖的利用而发挥降低血糖的疗效是通过增加组织对胰岛素敏感性来实现的，可以使糖化血红蛋白(HbAlc)水平明显降低。二甲双胍能刺激人体细胞内的胰岛素受体1的酪氨酸酶活性，从而有效地改善了胰岛素受体与胰岛素的结合能力。同时能显著增强外周组织对胰岛素的敏感度，进而为非酒精脂肪性肝病治疗提供帮助。另一组326例为期36周的随机对照试验，受试者均为血脂异常患者和慢性肝病患者，他们随机接受每日普伐他汀80毫克治疗或安慰剂治疗，研究发现人群非酒精脂肪性肝病的患病率为64%，普伐他汀能够显著降低胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，和总胆固醇的水平。

4.4 外科治疗：随着各种减肥手术的不断发展和完善，目前明显的术后肝衰竭以及肝脏损伤已经不常见。因而，对于病态肥胖患者，减肥手术是减肥最有效的方法。

[1]厉有名,陈卫星,虞朝辉,等.浙江省酒精性肝病流行病学调查概况[J].中华肝脏病学杂, 2003,11(11):647-649.

[2]范建高,朱军,李新建,等.上海市成年人脂肪肝患病率及其危险因素流行病学调查[J].中华肝脏病学杂志,2005,13(2):83-88.

[3]Fan JG,Zhu J,LiXJ,et al.Prevalence of and risk factors for fatty liver in a general population of Shangha,China[J].J Hepatol,2005, 43(3):508-514.

[4]Amarapurkar DN,Hashimoto E,Lesmana LA,et al. How common is non-alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacific region and are there local differences?[J].JGastroenterol Hepatol,2007,22(6):788-793.

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