彭 涛 陈东亮 谢庆海 谢观生 陈世兰

（广西医科大学第十附属医院钦州市第一人民医院，广西 钦州 535000）

脑胶质瘤的手术治疗进展

彭 涛 陈东亮 谢庆海 谢观生 陈世兰

（广西医科大学第十附属医院钦州市第一人民医院，广西 钦州 535000）

脑胶质瘤在原发性脑肿瘤中非常常见，迄今尚无特殊的治疗方案，手术治疗是其首选的治疗方式，但是其高复发率是医务工作者尚不能解决的难题。本文对脑胶质瘤的手术方面的研究进展作一综述，以飨读者。

脑胶质瘤；手术治疗；放疗；化疗

脑 胶 质 瘤[1-2]是 原 发 性 脑 肿 瘤 中 最 常 见 的 病 理 类 型 ， 约 占40～50%，可发生于中枢神经系统的任何部位，呈现浸润性生长的生物学特性，容易侵犯肿瘤周围组织，且术后容易复发，约80%的胶质瘤复发病灶在原发灶周围2cm之内[3]，预后一般较差。手术治疗是其首选的治疗方式，严重威胁着患者的生命健康。本文总结了近年来脑胶质瘤的手术治疗现状。

1 脑胶质瘤概述

脑胶质瘤又称为神经外胚层肿瘤或者神经上皮肿瘤，是由神经外胚层分化来的胶质细胞肿瘤，多数位于或者临近脑部重要的功能区，主要病理类型包括星形胶质细胞、少突胶质细胞，以及室管膜。由于大部分肿瘤起源于不同类型的神经胶质，因此称为神经胶质瘤。肿瘤病灶与正常脑组织边界不清晰，多数不局限于一个脑叶，具有较高的复发率，这也是手术失败的主要原因。对于胶质瘤的临床症状大致可包括两个方面[4]，即颅内压增高引起的相关症状，如头痛、呕吐、视力减退、精神症状等等，还有就是肿瘤压迫、浸润、破坏脑组织引发的局部症状，如瘫痪、局限性癫痫、视力视野改变等等。

2 脑胶质瘤的手术治疗方式

2.1 传统开颅切除术

传统开颅手术存在一定的风险，限制了此手术方式的进一步应用。此方式主要依赖于术者的临床经验和视觉来判定肿瘤与浸润组织之间的界限，缺点在于容易损伤正常脑组织及血管，肿瘤残余较多，术后容易出现不同程度的功能障碍，复发率较高[5]。黄小平等[6]发现，肿瘤切除的越完全，患者的生存期越长，生活质量越高，提示肿瘤切除的程度与患者的生存期及生活质量成正比。

2.2 显微镜切除术

显微镜切除术借助影像学的准确定位，手术野清晰，帮助术者更清晰的辨别肿瘤组织、肿瘤胶质增生带、瘤周，能够更好地保护正常的脑组织和神经功能，降低了术后肿瘤的复发率，明显提高了临床疗效。此方式的切除原则在于首先从瘤内吸除肿瘤，逐渐向瘤外至脑水肿带或者正常脑组织边缘，直至全部切除肿瘤[7]。当然，全切、次全切无法权衡时，应把保护神经系统的功能、保障患者的生活质量放在首位[8]。对于术前没有明显运动障碍的运动区肿瘤患者，可以从非功能去切开进入肿瘤区，先切除部分肿瘤病灶，再予以术后放化疗等辅助治疗[9]。

另外，对于瘤体的全切除还是次全切除还是存在争议，但是肿瘤切除的程度密切影响着患者的生存期和生活质量，这一点已定论。二者之间的预后是否存在差异还与胶质瘤的不同病理分型或者亚型有关。毕竟，临床上绝大多数的胶质瘤只能做到50%～90%的切除[10-11]，迄今为止还远达不到全切除或者次全切除的要求。

3 术后辅助治疗

脑胶质瘤的瘤体与正常脑组织之间的界限往往不清，尤其是恶性者。单纯手术治疗只能清除大部分的瘤体，但是残存的瘤体会造成肿瘤复发，预后较差。目前，一般采取手术切除配合放疗、化疗等常规治疗。

3.1 化疗

对于术后化疗在脑胶质瘤患者生存率方面的价值还需要进一步研究，化疗药物可以一定程度上改善肿瘤组织的缺氧状态，但是一般认为化疗药物本身存在较大的副作用，同时血脑屏障对化疗药物的阻拦加上胶质细胞对化疗药物的耐受性，所以通常化疗效果不甚理想。汪宇雄等[12]通过比较不同条件的胶质瘤患者的临床资料，发现术后单纯的放疗与放化疗联合治疗的患者生存时间无显著性差异，这与张晓晔等[13]的研究结果相悖。罗江兵等[14]在手术后辅助局部热化疗，明显促进了化疗药物的疗效，分析认为热疗可以增加药物在肿瘤细胞中的浓度；可以抑制胶质瘤细胞的PCNA及IGF-I蛋白的表达，抑制肿瘤细胞的过度增殖；高温状态下本身就可以破坏肿瘤细胞膜的结构和功能。

3.2 放疗

放疗[15]可以通过诱发肿瘤细胞的程序性坏死及对癌细胞的直接杀伤作用、暂时或者长期改变血脑屏障的通透性等作用来破坏肿瘤组织，尤其是术后2～4周时效果最佳。但是目前的研究只发现放疗可以提高患者的五年生存率，对于患者存在率的干预作用却不大，可能与至今未能发现有效地放疗照射区、不能充分的利用常规的放疗剂量等等多种原因有关。同时，不同来源的胶质瘤对放疗的敏感性不一，如髓母细胞瘤对放疗的敏感性强于室管膜瘤。

马文群[16]对44例脑胶质瘤患者采用手术切除结合术后间质内放化疗与传统的手术切除结合术后外放疗比较，发现前者1、2、3的生存率明显高于后者，同时明显减少了单纯放疗或者化疗药物所引起的不良反应，提示此方式对于脑胶质瘤患者的预后具有明确的良性干预作用。

4 胶质瘤复发治疗

胶质瘤的复发与否及复发的间隔与肿瘤的恶性程度有关，但是主要因素还是与胶质瘤细胞不断向外播散的独特的生物学特性有关，另外就是术后残留的瘤体[17]。复发的胶质瘤多在原位，转移至远处的病例少见，需要密切观察患者影像学检查是否出现环形或者结节状强化伴或不伴水肿、占位效应等等。许多原发胶质瘤患者手术切除后又出现新的症状和体征，但是不能明确是否为复发。有学者[18]已经提出二次手术的适应证，包括颅内压增高和（或）进行性恶化的神经系统体征；KPS评分高，首次手术至少已经6个月前进行。钟鸣谷等[19]认为虽然再手术缺乏足够的循证医学证据，但是建议，对于KPS≥70，复发时距离初次手术时间间隔≥6个月，首次手术胶质瘤病理级别低（WHO I～II级）的复发患者，应该积极考虑再手术治疗可以显著提高患者的生存质量和延长生存期，尤其是术前KPS评分更为重要的评价指标。对于再手术术后是否再予以放疗或者化疗，还需要结合患者的身体条件是否能够耐受综合考虑。

当然，对于脑胶质瘤的手术治疗的最终目标不外乎是在切除瘤体的时候，最大程度的保留脑功能，提高患者的生存质量。对于选择何种治疗方案，还是应该在综合考虑患者的个体化情况，如年龄、肿瘤组织的病理学、解剖学结构等制定。

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