马健强

（佛山市南海第三人民医院外科，广东 佛山528244）

腹腔镜腹股沟疝修补术的临床分析研究

马健强

（佛山市南海第三人民医院外科，广东 佛山528244）

目的 研讨腹腔镜腹股沟疝修补术的手术方法和优缺点。方法 采用回顾调查的方法来分析研究 2011 年 6 月至 2012 年 10 月对 53例患者的腹腔镜腹股沟疝修补术的临床资料。结果 53 例腹腔镜腹股沟疝修补术全部完成，无中转开腹，随访 2 ～ 18 个月，有 2 例复发但无严重的并发症。结论 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种伤痛小、恢复快、安全可靠且不易复发的手术方法，在临床上也适合普及使用。

腹腔镜；腹股沟疝；修补术

在我国，腹腔镜腹股沟疝修补术发展比较慢，同时也引起了很大的争议，为了研讨此手术的应用价值，我院研究了2011年6月至2012年10月进行过腹腔镜腹股沟疝修补手术的53例患者，且取得了良好的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所研究的53例患者中，男46例，女7例，年龄在22岁～70岁。其中腹股沟斜疝有43例，2例为复发性；腹股沟直疝5例。疝皆为单侧。

1.2 方法

主要是通过全麻或者持续硬膜外麻醉，取头低足高位，术前正常置尿管。主要的操作步骤是腹腔镜下内环口的荷包缝合和腹膜内补片的固定覆盖。手术者站在腹股沟疝对侧，从脐部进入腹腔镜，在两旁操作的Trocar依次位于脐和骼棘连接的中间靠外的地方。通过Veress针使CO2所腹出现在脐下围，保持压力在1.76kPa[1]。用腹腔镜能清楚地看到内环口和疝囊，如果疝囊比较小就把全部都弄出来，在比较大的疝囊里还可以装入疝内容物。研究中有21例通过4号丝线把内环口进行了缝合，且是疝囊横断，修补网片大小是12cm×8cm，将其平展开来覆盖在内环口的表面，利用丝线将其不连续缝合[2]。另32例采用腹腔腹膜的前网片缝合固定的方法（TAPP），在疝环口处将疝囊隔断，离疝囊较远部分就留在了原位。从疝环周围开始逐渐向腹膜边缘做隔离，使腹壁下的精索、血管和腹横筋膜等的结构暴露出外。把修补网片做成12cm×8cm的大小，将其展开覆盖于缺少腹横筋膜处，上面要高于腹横肌弓状的下围，下面则要在遮住内侧的海氏三角[3]。利用4号丝线进行网片的缝合和固定，使网片的下缘在Cooper韧带上进行固定，内铡在腹直肌背面进行固定，上方固定在腹横肌的下方，为使精索不受压，外侧边缘也要缝合，各边都要再加上1～2针使其固定。最后把腹膜再继续缝合[4]。

2 结 果

53例手术皆成功完成，且没有中转开腹。手术时间约是42～152min，平均时间是62min。手术中很少有出血现象；手术之后的刀口处也无出现感染和出血的现象；创伤小，都没使用止痛药；有2例出现了阴囊血肿，通过压迫和热敷后已经好转；有1例患者产生了异物感，1周后逐渐消失。手术过后1～2d，均可以下床活动，平均住院的时间是6d左右。在手术后的2～30个月内进行了随访，复发的有2例（3.8%），但并无像肠梗阻等严重的症状出现。

3 讨 论

当前在我国国内，腹腔镜腹股沟疝修补术尚未普遍使用，还处于探索性的阶段，也没有大量病例的报告，而在国外，则有不少这样的病例报告，且这种手术方式正在定型，手术成效佳，疼痛小、康复快、复发率较低、不易使神经受到损伤等各种好处。按照多年来的临床经验，从技术上来讲这种手术是切实可行的，尤其是患有复发疝和双侧疝等能同时在镜下治疗的疾病的患者。相关调查资料表明有80%以上的患者愿意进行腹腔镜手术。

3.1 腹腔镜腹股沟疝修补术的适应证和禁忌证

该手术对不同种类的腹股沟疝都适用，有成人直疝、小儿疝和斜疝。成人的腹股沟直、股疝，其中包含双侧疝，如果疝囊比较小，则可以采用TEP；成人的腹股沟直、斜疝、股疝，包含术后复发疝、难复性疝以及下腹部留有术后疤痕的患者，可以通过使用TAPP进行。手术的禁忌主要有：不能经受麻醉全身者、气腹者、有严重出血或时间较长，可能患有肠管坏死的嵌顿疝等；而相对性的禁忌症主要表现有：嵌顿疝的时间比较短，过度肥胖、滑动性疝和腹膜炎等。

3.2 腹腔镜腹股修补术式的选择

腹腔镜疝修补有很多的方法，在腹腔内铺网法是指在腹腔的疝孔处直接稳固一张小补片，但由于和肠相粘，目前已经很少见了。现在大部分用的都是经腹腔腹膜前网片固定修寂法（TAPP）与经腹膜外腹腔镜修补术（TEP），两种方法使用的修补原理均一样，不相同的地方就是进入腹膜前间隙的途径有区别，经腹腔腹膜前网片固定修补法主要是利用腹腔来进入到腹膜前间隙的，易分清解剖的标记，手术时空间也很大，可由于要过腹腔，会对腹腔的内脏产生影响，易造成腹腔形式粘连或者使腹膜的关闭地有疝危险；而经腹膜外腹腔镜修补术则不用经过腹腔直接进入腹膜间隙，没有上一方法的不足，但对于那些没有足够经验的人员来说是很容易穿孔腹膜，较为严重的是很难分清解剖的结构。我们认为TEP要比TAPP的效果更佳，可手术人员只有在TAPP方面积累了大量经验以后，才可以使用TEP。国外TAPP的补片在固定后通常利用钉夹固定使其关闭腹膜，速度相对比较快，可需要很高的费用，考虑到患者的费用问题，我们统一使用的方法是缝合关闭，预期采用一般的4号丝线进行间断的缝合，然后再通过吸收线进行持续的缝合。

3.3 腹腔镜腹股沟疝修补术复发的现象

腹腔镜疝修补术是微型的无张力疝修补的一种手术，相关文献资料报告显示与传统的手术相比，该手术的复发率比较低，如Davie报道的300例手术中复发的有5例，其原因都是补片过小，在对患者随访的2～4年内均未复发[5]。而我院研究的53例中有1例复发，原因是补片移位时造成的结果，我们认为12cm×8cm大小的补片是最合适的，其大小正好能同时覆盖直疝和斜疝的易发部位，如果太小会得不到完全的覆盖，易复发；如果太大就会造成补片弯曲很难对其固定。本文研究中的1例复发患者是因为补片移位产生的，所以，我们改进了固定补片的方法，把补片缝合固定在内环口处再进行内环口结扎，然后使用连发钉合器将周围进行固定，这样就有效解决了由于补片移位所造成的复发。

3.4 局部解剖

腹股沟区的局部解剖对腹腔镜下腹股沟疝修补术非常重要，所以要熟练的掌握，它决定着手术的成败。其解剖的重要标志是：脐侧韧带，这条韧带与正中线较近，纵向穿越的是腹膜皱襞，从髂内动脉起，直到脐部，周围有膀胱，它是前腹膜安全分离的正中位置，越过这位置膀胱就易受伤；耻骨梳韧带（Cooper韧带）：在腹膜分离之后，可看见韧带就是一簇银白色的组织，朝正中走，到耻骨结节处停止，只有在Cooper韧带上能将其固定；髂耻束：直接在镜下看不清晰，此结构是髂前上棘到耻骨结节间腹横筋膜的一部分，和腹股沟韧带有很大的联系[6]。固定钉不能在髂耻束的下缘钉，不然易使生殖股神经受伤，而造成手术后的神经痛；联合腱：横跨于内环口和Hassebach三角，进入到耻骨联合，呈弧形状，它也是很关键的一个假体钉合部位；危险三角（死亡三角）：处于输精管和精索血管中间，内部有髂血管经过，因而内部要尽量避免运用任意的钉夹来固定材料，以防使血管受到损害[7]。处于外侧的精索血管和髂耻束间的三角区域，称之为疼痛三角，生殖股神经和股外侧皮神经都通过此处，在此区域内用钉夹进行固定补片会使神经受伤，使患者在手术后出现麻木、反应慢和痛苦等现象，严重的还会导致神经瘤，因此，在该区域，也不应使用钉夹进行固定材料。耻骨梳韧带、联合腱、髂耻束和腹直肌背面边缘一同筑建了一个坚强的肌-腱膜支架，只有将网织片固定在这个支架上，手术的成功才更有保障。

[1]邰沁文,张金辉,温浩,等.腹腔镜腹股沟疝修补术并发症的防治(附124例)[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2011,5(3):161-163.

[2]吕尚东,方哲平,蔡柳新.TAPP在急性嵌顿性腹股沟疝中的应用体会[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2010,4(2):172-175.

[3]谭敏,左继东.复发性腹股沟疝腹腔镜修补的术式选择[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(8):130-132.

[4]陈开运,向国安,王汉宁.肖方联.免补片法腹腔镜腹股沟疝修补术[J].中华普通外科杂志,2009,24(11):146-148.

[5]雷霆,刘海燕,赵欣,等.张练腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术30例临床分析[J].重庆医学,2010,39(9):147-149.

[6]杨 志伟,魏 斌.骆苏云腔 镜下疝修 补术与 疝 环充 填 式 疝修 补术比较分析[J].医学信息(下旬刊),2010(11):98-100.

[7]刁继华,王慧峰,尉桂杰.赫美补片在无张力疝修补术中的应用[J].中国医药指南, 2010,8(14):156-158.

R656.2+1

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：1671-8194（2013）09-0253-02