刘亚红

（河南省洛阳市洛阳军分区卫生所，河南 洛阳 471000）

48例股骨转子间骨折的治疗体会

刘亚红

（河南省洛阳市洛阳军分区卫生所，河南 洛阳 471000）

目的 探讨动力加压髋螺钉（DHS）在股骨粗隆间骨折中的应用，以提高治疗效果，减少并发症。方法 2008 年 03 月至 2011 年 1 月，我们采用动力加压髋螺钉和髓内钉系统，并按“尖顶距”原理治疗股骨转子间骨折患者 48 例。结果 病例随访时间为 3 ～ 24 个月，平均为 13 个月。按 Sanders 髋关节临床功能评分：优 32 例，良 11 例，可 4 例，差 1 例，优良率：89.58%。结论 应用 DHS 和髓内钉系统治疗股骨转子间骨折，并按“尖顶距”原理置放头钉，固定可靠，若病例选择及操作得当，能有效减少头钉切出等并发症，可以达到理想效果。

髋骨折；尖顶距；内固定

股骨转子间骨折为老年人摔倒后出现的最常见的骨折之一。近年来，随着各种髋部骨折内固定方式的开展，病死率及髋部骨折后出现的各种并发症发生率已较前明显下降。但是也有较多内固定失败的情况，其中“股骨头切割”是重要并发症之一，而测量“尖顶距”值是减少“股骨头切割”并发症的重要技巧之一，其重要性越来越为临床医师所认识。2009年4月至2012年2月年，我科选用动力加压髋螺钉（Dynamic Hip Screw，DHS）和髓内钉系统治疗股骨转子间骨折患者48例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男28例，女20例；年龄28～86岁，平均52.4岁；均为股骨转子间骨折患者。按Evans骨折分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例，Ⅴ型8例。

1.2 手术方式选择

Evans分型Ⅰ型和Ⅱ型股骨外侧壁完整的骨折，采用动力髋螺钉（DHS）进行固定；Ⅲ型，Ⅳ型，Ⅴ型进行髓内钉固定。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

患者采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位。①DHS：患侧臀部垫高10°左右，于骨科牵引床牵引下，患肢外展5°～15°、内旋10°～15°，牵引复位，C形臂透视，显示复位满意后，入路选股骨近端外侧正中切口。在大转子下2～2.5cm处用135°量角器引导下将导针打入，术中C形臂正、侧位透视，用“尖顶距”来检测导针的位置，确证导针位于股骨头颈中心和“尖顶距”＜20mm，测深器测量导针钻入的长度，经三联钻扩孔和丝锥攻丝后，拔出导针，置入动力髋主螺钉。再次C型臂透视观察主钉位置及测量“尖顶距”值，然后选择合适钢板。②髓内钉系统：患者置于骨科专用牵引床上，C形臂透视下闭合牵引复位，于大转子顶点上约5～6cm作一长约2～3cm的切口，切开筋膜，按肌纤维方向钝性分离臀中肌，选大转子顶点前1/3和后2/3交界处为进钉点，扩髓至合适程度后，连接瞄准手柄，插入相应直径和长度的主钉，沿保护套管钻入拉力螺钉导针，按照“尖顶距”理念再次在C形臂透视，并计算出“尖顶距”值，依据导针深度拧入相应拉力螺钉，在导向器引导下拧入锁钉。

1.3.2 术后处理

皮牵引1～2周。

2 结 果

本组患者均获得随访，随访时间3～24个月，平均为13个月。按Sanders髋关节临床功能评分：优32例，良11例，可4例，差1例，优良率：89.58%。未发现有股骨头切割病例。

3 讨 论

股骨转子周围为高应力区，术后易发生股骨头切割，其因素包括患者年龄、骨密度、骨折类型、骨折复位后的稳定性及拉力主螺钉在股骨头中的位置。其中病人年龄、骨密度、骨折类型是人为无法控制的，而骨折复位后的稳定性及拉力主螺钉在股骨头中的位置是我们可以控制的。在预防“股骨头切割”方面，有建议外侧壁重建[1]，有建议应用大转子稳定钢板治疗[2-3]。有建议重建内侧壁，固定小转子。我们通过研究认为头钉位置也很重要，Bonshahi等[4]主张主螺钉位置位于股骨头颈中下1/3（正位）偏后（侧位）。股骨头中下1/3偏后部位骨质较密，主钉置入后不易发生切割。有人证实主钉的最佳位置应处于：额平面的下方，冠状面的中央[5]。Baumgaertner[6]提出的TAD（tip-apex distance，TAD）概率，认为主钉的切割和较大的TAD值密切相关，同时[7]认为：当TAD值在25mm时，发生股骨头切割率是8%，当TAD值在20mm时，没有发生股骨头切割。Wu等[8]研究主钉的合适位置以治疗不稳定的股骨转子间骨折：在冠状位（前后位X线片）上，主钉应位于下部，在矢状位（侧位X线片）上，主钉应位于中央。我们根据骨折类型分别采用DHS和髓内钉进行固定，同时应用TAD概念，得到了较好的临床效果。这与乔云峰等[9]和李旭等[10]的研究结论相符。

[1]lm H,Jacobsen S,Sonne-Holm S,et al.Hip Fracture Study Group.: Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(3):470-475.

[2]Babst R,Renner N,Biedermann M,et al.Clinical results using the trochanter stabilizing plate (TSP):the modular extension of the dynamic hip screw (DHS) for internal fixation of selected unstable intertrochanteric fractures[J].J Orthop Trauma,1998,12(6):392-399.

[3]Lee PC,Yu SW,Hsieh PH,et al.Treatment of early cut-out of a lag screw using a trochanter supporting plate:11 consecutive patients with unstable intertrochanteric fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2004,124(2):119-22.

[4]Bonshahi AY.Dynamic hip screw guide-wire placement[J].Ann R Coll Surg Engl,2005,87(5):389.

[5]Wu CC,Shih CH, Ee MY,et al Biomechanical analysis of location of lag screw of a dynamic hip screw in treatment of unstableintertrochanteric fracture[J].Trauma,1996, 41(4):699-702.

[6]Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(7):1058-1064.

[7]Baumgaertner MR,Solberg BD.Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,1997,79(6):969-971.

[8]Wu CC,Shih CH,Lee MY,et al.Biomechanical analysis of location of lag screw of a dynamic hip screw in treatment of unstable intertrochanteric fracture[J].J Trauma,1996, 41(4):699-702.

[9]乔云峰,吕奉清,王彤,等.DHS结合“尖顶距”值治疗股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,2007,15(24):1901-1902.

[10]李旭,徐贤,吴韦,等.亚洲型髋关节髓内钉系统治疗股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志,2010,16(3):176-178.

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