氟骨症性颈椎管狭窄症的手术治疗

2013-01-23李鹏飞

中国医药指南 2013年9期

关键词：后路椎板椎管

李鹏飞

（内蒙古自治区人民医院脊柱外科，内蒙古呼和浩特 010017）

氟骨症性颈椎管狭窄症的手术治疗

李鹏飞

（内蒙古自治区人民医院脊柱外科，内蒙古呼和浩特 010017）

目的通过术前、术后对比探讨氟骨症性颈椎管狭窄症的后路手术治疗疗效。方法 2006 年 5 至 2011 年 5 月本院收治 26 名氟骨症性颈椎管狭窄症患者，给予颈椎后路手术，对患者术前、术后 7 日、术后 3 个月、术后 6 个月神经改善情况评分采用 JOA 评分，结果使用配对样本 t检验进行分析。结果术前 JOA 评分为 (8.13±1.37)，术后 7 日 (12.34±2.37)，术后 3 个月 (13.28±2.25)，术后 6 个月 (13.78 ±1.32)，本组病例显示术后 7 日 JOA 评分较术前有明显提高，差异有统计学意义 P＜0.01，术后 3 个月及 6 个月与术前有统计学意义。结论颈椎后路手术治疗氟骨症性颈椎管狭窄症效果良好。

氟骨症；颈椎管狭窄症；手术治疗

氟骨症（fluorosis of bone）是指长期摄入过量氟化物引起氟中毒并累及骨组织的一种慢性侵袭性全身性骨病[1]。氟骨症可以导致广泛的韧带组织钙化，包括后纵韧带及黄韧带，导致严重的椎管狭窄。内蒙古地区是氟骨症高发地区，包括部分地区为饮水型氟中毒，与草原地区牧民长期饮用砖茶，砖茶中含氟量高，为饮茶型氟骨症，本地区氟骨症所致颈椎管狭窄症，病情重，神经损害严重，手术难度大。本院脊柱外科2006年5月至2011年5月收治26名氟骨症性颈椎管狭窄症患者，给予颈椎后路手术治疗，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

2006年5月至2011年5月本院收治26名氟骨症性颈椎管狭窄症患者。其中男性22例、女性4例，年龄52～73岁，平均63.5岁。氟骨症诊断：通过详细询问长期及早年生活地区或生活习惯，26名患者10名为汉族长期居住地区为高氟水地区，为饮水型氟中毒。16名为蒙古族，为草原牧民，长期饮用砖茶为饮茶型氟中毒。所以患者均检查是否存在氟斑牙和摄前臂骨间膜像3项标准共确诊氟骨症。所以患者经临床查体及颈椎X线、颈椎CT、颈椎MRI确诊为颈椎管狭窄症、颈脊髓病。所以患者均给予颈椎后路手术，包括颈椎后路单开门椎板成形术、后路全椎板减压术。

1.2 临床表现

部分患者（15例）颈椎活动受限，以后伸受限为重。所有患者躯干或四肢有感觉障碍，躯干可以两侧不在一个平面。浅反射如腹壁反射多减弱或消失。深感觉如位置觉、振动觉仍存在。肛门反射存在，腱反射明显活跃或亢进，Hoffmann征单侧或双侧阳性，下肢肌肉痉挛侧可出现Babinski征阳性，髌、踝阵挛阳性。四肢肌肉萎缩、肌力减退，肌张力增高。肌萎缩出现较早、且范围较广泛，症状表现为手握力差，精细动作困难，不能持筷及系扣子。下肢痉挛步态行走困难，胸腹部束带感，部分病例出现二便功能障碍。

1.3 辅助检查

术前做颈椎X线检查，包括颈椎正侧位及颈椎屈伸侧位。在颈椎侧位像上测量椎管横径与椎体比值，比率＜0.75ı1时可确诊颈椎管狭窄颈椎屈伸侧位反映颈椎活动度。CT可清晰显示颈椎管形态及狭窄程度。能够清楚地显示骨性结构。椎管MRI可准确显示颈椎管狭窄的部位及程度，并能纵向直接显示硬膜囊及脊髓的受压情况。对下肢症状明显重于上肢病例加照胸段MRI确定是否合并胸椎管狭窄症，以便对术后疗效做正确预计，另外结合临床症状及膝关节X线排除下肢症状为骨性关节炎所致。

1.4 手术方法

术前所有患者预计采用颈椎后路单开门椎板成形术（锚定法）。全麻平稳后，患者俯卧位，由C3～C7后方正中线切开，剥离两侧椎旁肌肉显露出两侧椎板及侧块，C3～C7棘突根部打孔，并咬去部分棘突。于C3～C7分别从两侧于关节突和椎板交界处使用高速磨钻向内倾斜15度磨除增生的外层皮质骨和松质骨形成骨槽，降低磨钻转速，点状磨透内层皮质骨再用椎板咬骨钳从磨透处进入椎管进而咬透该侧骨槽，为开门侧，对侧为门轴侧。于门轴侧C3～C7侧块置入5枚带线锚钉，将线穿入棘突。用咬骨钳咬开C2、3与C7、胸1间棘突间韧带，咬去黄韧带，再用骨膜剥离器从开门侧将椎板完整掀起，系紧棘突上线，见椎板掀开＞1.5cm，脊髓膨隆，留置引流管，缝合肌肉，韧带。18例完成颈椎后路单开门椎板成形术（锚定法），其中8例患者出现1～2节段门轴侧椎板断裂。另8例患者门轴侧全部断裂，改为后路全椎板减压，5例给予侧块钉棒固定，3例颈椎活动度差，稳定，未予固定。手术中给予减压前给予甲强龙120mg，快速静脉滴注。

1.5 神经功能评定

患者术前、术后7d、术后3个月、术后6个月神经改善情况评分采用JOA评分，结果使用配对样本t检验进行分析。并复查颈椎CT观察椎板门轴侧愈合情况。

2 结果

本组26例患者均完成颈椎后路手术，手术时间110～210min，平均150min。术中出血量350～1200mL，平均出血量580mL。术后无脊髓损伤，无临床症状加重，无脑脊液漏，无颈5神经根牵拉及轴性症状发生。术前为（8.13±1.37），术后7日（12.34±2.37），术后3个月（13.28± 2.25），术后6个月（13.78±1.32）本组病例显示术后7dJOA评分较术前有明显提高，差异有统计学意义P＜0.01（t=2.89）术后3个月及6个月与术前有统计学意义，复查均复查颈椎正侧位平片或颈椎CT。术后3个月复查颈椎后路单开门椎板成形术患者无关门现象。无临床加重。

3 讨论

氟骨症（fluorosis of bone）是指长期摄入过量氟化物引起氟中毒并累及骨组织的一种慢性侵袭性全身性骨病。氟中毒累及牙齿称氟斑牙。1901年，Eaqer最早报道氟斑牙，1932年丹麦的Motlev和Gudijonsson命名为“氟中毒”（fluorosis），并认为本病伴有骨硬化。慢性氟中毒在成人中主要为不同程度的骨质硬化，晚期可非常明显[1]。

骨质硬化可涉及全身，以脊柱、髂骨、骼骨以及肋骨较为常见，也见于四肢长骨。松质骨的增生硬化使骨小梁增粗，继而髓腔缩小以至消失。骨膜增生可使骨边缘不平，并有增大或增粗现象[4]。骨密度和结构的主要改变可分3型：①硬化型：主要有两种：A.骨密度增高，骨小梁增粗，融合骨皮质增厚，髓腔变窄或消失。B.骨间膜及周围韧带骨化。②疏松型：亦可分为两种情况：A.骨密度减低，骨小梁稀疏。骨质有不同程度的吸收脱钙或造成骨骼变形。B.骨间膜或骨周韧带骨化。③混合型：兼有以上二者特点（同时存在不同程度的骨质增生及骨吸收）或松质骨呈网状或囊状结构，皮质骨结构松散单位面积内骨小梁数目明显减少。

肌键韧带的钙化是本病的特殊表现，好发于少动或不动的关节，在脊柱旁出现最早，可以出现前纵韧带、后纵韧带、黄韧带骨化，严重改变可使脊柱呈竹节样，伴随着小关节的融合固定，脊柱的活动性下降，本组患者中15例出现颈部活动困难。氟骨症一般无骶骼关节的改变。此外，骶坐骨结节韧带、骶坐骨棘韧带以及其他韧带均可产生广泛的钙化。广泛的韧带钙化使椎管狭窄的范围变广，椎管的严重程度加大[2]。

氟骨症所致颈椎管狭窄症手术难度大，①多数椎板硬化，无松质骨结构，手术操作困难，手术时间长，术中出血多。本组患者采用高速磨钻进行开槽减压。在术中可以见椎板全层为皮质骨结构，骨面渗血少。少数椎板无明显变硬，符合疏松型或混合型，开槽容易。1982年，徐均超等的描述，从病理学角度对氟骨症基本X线表现与其病理基础进行了研究，认为沙砾样改变是由于骨小梁交叉点的骨质增多所致。1990年廉宗澄等研究指出氟骨症的早期改变为四肢骨骨质疏松，脊柱骨硬化是在软化的基础上发展而来的[1，3]。骨质硬化与软化均不利于门轴侧形成，骨皮质矿物质增多，骨纤维成分减少，单层皮质无弹性，易造成门轴断裂，所以本组患者术中8例患者出现1～2节段门轴侧椎板断裂。另8例患者门轴侧全部断裂，改为后路全椎板减压，5例给予侧块钉棒固定，3例颈椎活动度差，稳定，未予固定。②增生物来源于椎板，小关节，韧带，甚至于椎管内可能存在的各种软组织，脊髓被环行卡压，缓冲空间消失.血运受阻[2]，易发生脊髓缺血再灌注损伤。常规途径的椎管减压可能造成，必须尽量减少椎管内操作，在开门过程中需要充分评价每节椎板开槽情况，避免反复椎板开关动作造成脊髓医源性损伤。③小关节的增生导致椎间孔狭窄，神经根在椎板切除后得不到后移，甚至会被牵拉。颈椎后路手术易导致颈5神经根牵拉，术后上肢根性疼痛甚至三角肌瘫痪。本组病例无术后颈5神经根牵拉症状发生[2]。

临床上出现广泛的多组织增生也使脊椎结构整体更加稳定，部分患者颈椎活动度下降，尤其是后伸受限，加大麻醉时气管插管的难度。在手术方式的选择上也存在争议，夏英鹏[5]等报导对于患者全椎板减压手术并不能使脊髓获得更大后移，单开门椎板成形术较之全椎板减压术可以更好地保留骨性结构的完整性，从而更好的维持颈椎的稳定性与曲度，降低术后轴性症状的发生率。本组患者中15颈椎活动度下降，稳定性增加，单开门椎板成形术不能体现其优势，同时颈椎稳定性好，是否需要侧块固定有待商榷。