李金顺徐玉琴

（1 黑龙江省医院心内科，黑龙江 哈尔滨 150036；2 解放军第211医院感染病科，黑龙江 哈尔滨 150080）

慢性心力衰竭的临床治疗

李金顺1徐玉琴2

（1 黑龙江省医院心内科，黑龙江 哈尔滨 150036；2 解放军第211医院感染病科，黑龙江 哈尔滨 150080）

目的 探讨慢性心力衰竭患者临床治疗。方法 选取临床 2010 年 1 月至 2010 年 12 月收治的 60 例慢性心力衰竭患者临床诊断及治疗方法进行分析。结果 经治疗心功能测定 LVEF、6min 步行距离、心肌耗氧量峰值、血红蛋白均有显著改善。结论 提高运动耐量，阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，降低病死率。

慢性心力衰竭；诱因；治疗

心力衰竭是一个临床症状群，多数心力衰竭发生过程缓慢，常常合并明显的淤血，因此又称为慢性心力衰竭或慢性充血性心力衰竭。主要是原发性心肌损害或心室前后负荷过重，引起心脏结构和功能的改变，最终导致心肌细胞数量减少和心室舒缩功能低下[1-4]。现将我院心内科于2010年6月至2011年6月期间常规治疗60例慢性心力衰竭患者的完整资料进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

心力衰竭患者60例，男35例，女25例。年龄46～74岁，平均年龄为46岁，其中冠心病19例，风心病14例，高血压心脏病12例，扩张型心肌病6例。心功能（NYHA分级）Ⅱ级者24例，Ⅲ级者36例。病程4～22年。

1.2 方法

慢性心力衰竭患者最常用的是地高辛，慢性心力衰竭（收缩性），尤其合并快速心室率者（如心房颤动）。单纯合并快速心室率的心房颤动患者也可以使用。地高辛常用剂量0.125～0.25mg，1次/d口服。70岁以上或肾功能减退者宜用0.125mg每日或隔日一次口服。利尿剂急性期应以静脉应用利尿剂（主要是袢利尿剂）为主，待心力衰竭症状控制后，临床状态稳定后，可以最小有效量长期维持或间断服用（如2～3d服用1次）。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂不应合用，但二者之一常与保钾利尿剂螺内酯、氨苯蝶啶合用，以减少低钾血症的发生。由于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为治疗心力衰竭最常用的药物，因此利尿剂常与其合用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）从极小剂量开始，每隔3～7d剂量加倍。起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。β阻滞剂必须从很小剂量开始，每2～4周剂量加倍。达最大耐受量或目标剂量后长期维持。

2 结 果

经治疗心功能测定LVEF、6min步行距离、心肌耗氧量峰值、血红蛋白均有显著改善。

3 讨 论

慢性心力衰竭常见病因包括心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、心肌病及各种原因引起的心肌炎。右心衰竭的最常见病因是左心衰竭，但下列情况亦可首先引起右心衰竭：二尖瓣狭窄；阻塞性肺气肿；反复肺栓塞；原发性肺动脉高压。常见诱因包括治疗不足，如摄盐过多，药量不足或自行停药；心律失常，尤其是在心脏储备能力低下者，短时间的室上性心动过速即可诱发心力衰竭或使原来的心功能状态更为恶化；病毒或细菌感染；肺动脉栓塞；高心排血量状态；体力、环境或情绪的影响；妊娠分娩等。心力衰竭的原发性障碍是心肌收缩力的减损，当心肌收缩力降低时，机体可通过Frank-Starling机制、肾上腺素能活性增加及心室肥厚（心室重塑）等代偿机制来调节心脏功能，最初是为维持心搏量和心输出量，最后则是为维持动脉压，然而每一代偿机制均并非绝对有益无害。

应对所有心力衰竭患者可能的基本病因进行评价，并尽可能去除。如原发性心脏瓣膜病合并心力衰竭应采取外科手术治疗；缺血性心肌病心力衰竭考虑进行介入治疗或冠脉搭桥手术。去除诱发因素如控制感染、心律失常，特别是心房颤动并心室率快者；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感疫苗、肺炎球菌疫苗等以预防感染。药物治疗的种类主要有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、Β受体阻滞剂、强心药（尤其是洋地黄类）等。其中，ACEI和β受体阻滞剂可以延长患者存活期，而利尿剂和强心药主要用于改善症状。如果因为不良反应不能服用ACEI，可以考虑用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）替代。

利尿剂的主要作用是改善症状、消除水肿，没有明显症状患者（心功能I级）一般不需应用利尿剂。适用于所有出现明显呼吸困难、明显水肿等症状的心力衰竭患者。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适用于各期收缩性心力衰竭。舒张性心力衰竭。管紧张素转换酶抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量。一旦达到最大耐受量后，应长期维持应用。β受体阻滞剂，适用于所有慢性收缩性心力衰竭、心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）、左室射血分数（LVEF）＜35%～40%，病情相对稳定者。β受体阻滞剂的个体差异性很大，治疗宜个体化，以达到最大耐受量，要求清醒静息心率不宜＜55次/分。洋地黄类药物可改善收缩性心力衰竭患者的临床症状，没有明显降低心力衰竭患者病死率的作用。应与利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂联合应用，因而不主张早期应用。慢性心力衰竭患者最常用的是地高辛。慢性心力衰竭（收缩性），尤其合并快速心室率者（如心房颤动）。单纯合并快速心室率的心房颤动患者也可以使用。醛固酮拮抗剂，螺内酯既有利尿的作用，又有抗醛固酮的作用。在心力衰竭的治疗上，后者的作用更重要。适应证于心功能Ⅱ～Ⅳ级的中、重度心力衰竭患者。急性心肌梗死合并心力衰竭LVEF＜40%的患者亦可应用。螺内酯（安体舒通）每次10～20mg，每日1次口服。如果治疗1个月后症状仍持续存在，而血钾正常，可增加剂量至每日40mg。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗心力衰竭有效，但其疗效不优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。当患者不能耐受ACEI或因不良反应（如咳嗽）停用时，可考虑用血管紧张素受体拮抗剂替代。患者使用ARB时仍应优先考虑缬沙坦（代文），其次为坎地沙坦、氯沙坦。ARB的使用方法与ACEI相同，先从小剂量开始，根据病情以后逐渐增加剂量至可以耐受的较大剂量。主要的不良反应是低血压、高血钾。与ACEI相比，ARB咳嗽等不良反应大大减少。硝酸酯类：硝酸酯类治疗心力衰竭没有明确的作用，可以缓解症状，尤其适合于伴有心绞痛或高血压的心力衰竭患者。目前，临床上常用的有硝酸甘油、二硝酸异山梨酯（消心痛）和5单硝酸异山梨酯（欣康、依姆多等）。合并心绞痛或高血压的慢性收缩性心力衰竭。

对于终末期顽固性心力衰竭，药物治疗效果不好时，可考虑在药物治疗的基础上采用非药物治疗。由于非药物治疗的费用高，因此仅适用于终末期患者，同时患者没有影响寿命的其他疾病，如晚期肿瘤，预期存活期长于1年。

于心力衰竭患者住院时间比较短，病情相对稳定后就需要转到门诊或社区治疗，因此在出院后的6～8周，需要加强随访，根据患者的情况进行阶梯式调整ACEI和β受体阻滞剂的治疗剂量（主要是逐渐增加剂量）以达到指南的要求剂量，保持治疗的延续性。在调整药物阶段，需要患者1～2周就诊一次。维持长期治疗方案，硝酸酯类，如消心痛、单硝酸异山梨酯，可以长期应用，尤其是对ACEI或ARB不适合使用的情况下。利尿剂，应长期、间断服用。如果症状缓解彻底，病情相对稳定，可每2日服药1次至每周服药2次。地高辛，可考虑长期应用，尤其是心率偏快或合并快速房颤的收缩性心力衰竭患者。与多种药物都有相互作用，安全范围小，容易中毒。应注意监测患者心电图、地高辛浓度。

[1]戴 瑞 鸿.内科 疾 病 诊断标准[M].上海:上海 科 技教育出版社,1997: 165-167.

[2]高丽君,刘坤申.美托洛尔对缺血性心脏病心力衰竭患者心室重塑核和心功能的影响[J].中华心血管病杂志,2001,29(12):746-749.

[3]胡大一,马长生.心脏 病学 实践2002规范治疗[M].北 京:人民 卫 生出版社,2002:348-349.

[4]吴 宁.钙 拮 抗 剂 在 慢 性 心力 衰 竭 中 的 地 位 [J].中 华 心血 管 病 杂志,2002,30(7):445-446.

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