王 芳 李新霞

（郑州大学第三附属医院河南省妇幼保健院，河南 郑州 450052）

关于新病案首页若干问题的探讨

王 芳 李新霞

（郑州大学第三附属医院河南省妇幼保健院，河南 郑州 450052）

2012 年新病案首页开始广泛推行于各医疗机构，但对于新首页的使用及首页的改变带来的医院报表的变化等方面仍然有许多值得商榷或探讨的地方，如基本资料信息的复杂化增加了临床实践中信息收集的难度、疾病转归被删减使临床研究和医疗评价失去了最直观的指标、由新首页带来的医疗统计指标体系未得到及时的统一、电子信息的上传工作没有明确的规定等。定期培训、提高病案录入人员的技术水平和工作责任心、出台新的手术分级标准、将新首页中医疗指标融入旧的指标体系形成暂时性的统计报表结构，同时加强病案管理系统的建设等措施为新首页快速成熟地应用于临床工作起到了重要的作用。

病案首页；问题；对策

病案首页是反映医疗工作的真实记录，是上级卫生部门进行卫生经费拨款、评价医院医疗工作的重要依据，关系到医院管理决策、医院经费的报领以及医院医疗、科研、教学等工作的正确评价[1]。为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，卫生部于2011年12月2日对原有病案首页（2001年）进行修订，并对具体填写标准进行明确的规定。新病案首页对医疗付款方式进行了统一，顺应了医疗保健系统的发展和完善。另外在费用方面进行了细化，尤其是特别列出了抗生素药物使用费用等，对于临床抗生素的使用起到了较好的监控作用。但新病案首页的使用也有诸多自身的不足及值得商榷的部分。

1 问 题

我院自2012年3月开始实施新病案首页至今，共完成病历16000余份。现就新病案首页使用过程中出现的问题进行综合，以期共同探讨新病案首页的正确应用。

1.1 患者基本资料项目增加

新首页增加了“现住址”及“电话”、“邮编”等，与目前人口流动性增加的现状相符合，但同时又保留了籍贯与邮编等传统通讯方式所涉及的信息。随着公民文化水平的提高，公民对隐私权的认识逐渐加深，基本资料收集受到很大的限制，单位地址往往较少收集到。且对现住址的填写，市内要求填写到小区，农村要求填写到村，而在具体填写时市内多填写到路或街道，仅有极少数精确到门洞。为减少地址欠详对患者信息完整性的影响，在临床实践中将尽可能多的收集电话号码，诸如家庭电话、个人电话、联系人电话等，以弥补因地址资料的欠缺，从而实现对患者进行随访。

1.2 增加入院病情，删去出院疾病转归

入院病情指对患者入院时病情评估情况。入院病情划分为“1有”：对应本出院诊断在入院时就已明确，“2临床未确定”：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊—“3情况不明”：对应本出院诊断在入院时情况不明，“4无”：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。临床医师在填写时对入院病情的填写不够慎重和科学，诸如产科诊断中的羊水污染经常性的被填写为“1”，显然在入院时是不可能预知到羊水有污染的情况的。诸如此类的现象经常发生，因此新首页的填写还需要对临床医师进行此方面的系统的培训，从而确保首页的准确性。另外疾病转归在新首页中被删除掉，是否为首页信息利用的一个缺憾？在以临床资料为基础的科学研究中，治愈、好转、未愈等结局是一个有效的观察指标，而新首页中有关治疗结局的删除便制约了首页数据的进一步挖掘和处理分析。

1.3 医院统计指标有待统一

从病案首页中提取的统计信息是医疗统计数据最主要来源[2]。新病案首页将原来的疾病转归改变为入院病情，同时增加离院方式。另外删除了入出院符合及术前术后符合、临床病理符合及放射病理符合等，而在国家统一的临床常用指标报表及住院患者动态统计报表中仍然存在相关数据。新病案首页自2012年1月实行至今，对于统计报表的统一工作仍没有新的举措。

1.4 电子信息的上传工作没有明确的规定

国家在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中把医院管理和电子病历作为重点，推进医院信息化建设作为重要举措之，医院电子病历建设得到快速的推动和发展[3]。我院病案首页是以电子打印的形式实现的，国家统一的卫统五的上报均是由病案管理系统完成的。新病案首页实行后，导出的Excel文件格式与原有卫统五报表要求的字段及名称完全不同，诸如年龄问题，原老病案系统由数字及单位构成，而新首页录入系统建立后，年龄由多个字段构成。因此在新首页推行之初对病案库的建立应该做出相应的要求和更为详实的解释，以达到电子化的统一，同时对将来的规范化上报工作创造便利。

2 对 策

针对上述新病案首页使用过程中出现的问题和疑虑，我院在与相应卫生管理部门反映沟通的同时，多措并举，积极促进新病案首页的准确填写及相应统计工作的改进。

2.1 建立定期培训制度

由医政科主办，病案协办，结合运行过程中出现的问题每季度培训一次，培训对象为临床医师，内容包括新病案首页填写、电脑信息处理、新病案模版打印、病案质控等。要求临床主治及以下医师必须参加、签到。每年度进行总结与科室考核相挂钩，超过两次不到者扣除科室一分。

2.2 加强病案录入人员的专业水平及工作责任心

建立科室例会制度，每周一次专业学习和讨论，鼓励科室人员参加国家ICD-10疾病分类技能水平考试。提高录入人员的责任心，对录入病案进行仔细核对，对不符合逻辑及不合理的地方与科室积极联系进行更正。例如产妇的性别为男，婴儿性别与临产记录不符，过敏药物填写不完善或与病历中其它相关记录不一致等。

2.3 建立明确的手术分级

新病案首页填写说明中关于手术分级的概念和划分比较模糊。在按照《医疗技术临床应用管理办法》的基础上，结合我院专业特点编制成院内使用的手术分组手册并普及到科室，使临床医师能够正确填写首页中手术分级；同时将常用的ICD-9手术名称与手术分级整合至病案管理软件中，一旦手术编码确定后，其手术分级能够自动上屏，使编码员能够方便、快捷、准确地录入。

2.4 根据新首页内容对统计报表进行改进

新病案首页虽已广泛应用于各医疗机构，但就目前还没有关于报表结构的统一要求。我院在原有报表的基础上主要将出院转归改为离院方式，而临床常用指标报表中的入出院符合、门诊出院符合等指标更改为入院病情。

2.5 加强计算机病案管理系统的建设

在医疗卫生系统中，病案的信息化管理是医院质量管理的重要内容之一[4]，我院的病案管理系统主要用于业务管理和简单的分析统计阶段。新首页的施行为计算机病案管理系统带来了诸多挑战，系统在保留旧有功能的基础上又要实现新首页的兼容。诸如在病案首页查询修改、报表统计窗口、出院患者一览表的打印等方面。查询修改界面要求对不同时期的病案都能直接进行查询及修改，且修改后首页的保存及再次调取不受影响。报表的统计采用新的2012界面进行分段统计，一些重要指标的统计如入出院患者数、床位周转次及病床使用率等在旧有界面也可实现操作，方便日常随时性统计。

随着医疗卫生体制改革的深入，病案信息越来越多的被利用到临床研究、医院管理、医疗付款、保险、司法等各个领域[5]。病案已经从资料的时代走向信息时代，从保管的时代走向利用和开发的时代[6]。目前新病案首页已经广泛应用于各医疗机构，完整、准确地填写病案首页，保证病案信息的高质量，才能最大限度地利用好病案信息，同时新病案首页带来的报表及概念的统一和标准化问题还需要权威部门进行积极的探讨解决，从而促进新病案首页的正确应用，使病案首页能够更大范围地服务于医疗，服务于卫生决策部门。

[1]代伟,朱敏.2012病案首页数据挖掘与利用探讨[J].中国病案,2012, 13(1):52-53.

[2]中华人民 共和国卫 生部.2007国家 卫 生统计 调查制度[M].北 京:中国协和医科大学出版社,2007:500-505.

[3]龚黛琛,陈冬连,王继伟.电子病历实施中的问题与对策 [J].中国病案,2012,13(1):34-35.

[4]申萍,胡新勇,张曙光,等.病案管理的信息化特征与风险防范[J].医学研究生学报,2009,22(10):1081-1083.

[5]侯丹岩,刘元.8487份病案首页填写缺陷分析[J].中国病案,2010, 11(4):24-25.

[6]赵银 兰.试论 病 案 管 理 在 医院管 理中的 作用[J].中国病 案,2006, 7(6):6-8.

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：1671-8194（2013）09-0393-02