邹 晖 刘 畅 安闽玲

（黑龙江省医院，黑龙江 哈尔滨 150036）

浅谈糖尿病合并心血管病的临床治疗

邹 晖 刘 畅 安闽玲

（黑龙江省医院，黑龙江 哈尔滨 150036）

目的 探讨糖尿病合并心血管病的临床治疗。方法 对糖尿病合并心血管病患者的临床药物治疗方法分析。结果 控制糖尿病、抗凝治疗、调脂治疗 (尤其是使用他汀类 )、保护肾脏、应用血管紧张素转化酶抑制剂，防治高血压、冠心病、肾功能不全、脑卒中和心功能不全。

糖尿病；合并心血管病；心肌病；冠心病；心功能不全

糖尿病是心血管事件、心力衰竭和冠心病的独立危险因素，甚至被认为是最重要的危险因素。糖尿病引起心血管损害是多因素综合作用的结果，这些因素主要包括：吸烟史；高血压史；血脂水平；血糖水平及糖尿病年限；体质量指数；体力活动；家族史。目前认为，独立的危险因素合并存在时，具有危险叠加作用[1-3]。糖尿病在心血管方面应予高度重视，早期预防。

1 治疗糖尿病

使血糖降到正常范围，尤其应注意监测餐后血糖。控制血糖可选用胰岛素或口服降糖药。已有心功能减退或心力衰竭的患者，最好使用胰岛素治疗。应重视饮食控制，计算好每日热卡需要量和糖、脂肪、蛋白质的摄入量，补充维生素，多食蔬菜，避免暴食、忌酒、戒烟、减肥，适当运动。目前临床应用的药物有六大类，即磺酰脲类（SU）、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏（效）剂、胰岛素促分泌剂和胰岛素。1型糖尿病患者用胰岛素治疗。出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等需用胰岛素治疗。出现严重的慢性并发症如糖尿病肾病、视网膜病变、心脑血管疾患、肝肾功能不全、严重感染等，需用胰岛素治疗。2型糖尿病中肥胖者可先选用双胍类及α-葡萄糖苷酶抑制剂，也可用磺脲类降糖药治疗。非肥胖者可选用磺脲类药物，如效果不佳可加用双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂，经口服降糖药物治疗血糖仍控制不良者，可用胰岛素治疗。

2 营养心肌

应用能量合剂、肌苷、辅酶Q10、1，6-二磷酸果糖，以促进心功能恢复。应用东莨菪碱、胰激肽释放酶、活血化淤中药等，以改善心肌和全身微循环。

3 治疗心力衰竭

男性糖尿病患者发生心力衰竭的风险增加2.4倍，女性糖尿病患者增加5倍。对缺血性心脏病患者随访6～9年，心力衰竭的发生率在非糖尿病和糖尿病患者群中发生率分别为35.7%和45.7%。糖尿病患者合并高血压、高脂血症、早发的动脉粥样硬化和左室肥厚可能会直接导致心力衰竭的发生和发展。心力衰竭和糖尿病可能有着共同的病理生理过程：如神经体液系统激活、内皮功能障碍和氧化应激。糖尿病可加速动脉粥样硬化和心肌梗死的发展，从而导致缺血性心肌病心力衰竭。治疗原则和方法同一般心力衰竭，但首选ACEI；避免使用噻嗪类利尿剂，以预防其升高血糖和降低血清钾浓度。临床试验研究表明，糖尿病合并心力衰竭者使用β-受体阻断剂治疗可获得益处，患者的猝死发生率明显降低，心力衰竭症状能较长期得到控制；同无糖尿病患者比较，获益更大。在具体使用β-受体阻断剂过程中应注意：首先使用利尿剂和（或）ACEI作为基础治疗，必要时加用洋地黄；待患者症状及体征改善后，再使用β-受体阻断剂。β-受体阻断剂应从小剂量开始用药，例如比索洛尔（康可）1.25mg/d，美托洛尔（倍他乐克）6.25mg/次，卡维地洛（金洛）3.125mg/次，逐渐增加剂量。每2～3周增加一次剂量，经过约15周左右加大至最大剂量，如康可10mg/d，美托洛尔25～50mg/次，卡维地洛12.5～25mg/次。β-受体阻断剂治疗心力衰竭发挥疗效较慢，常需3～6个月，故短时期内无效或病情轻微加重时，不宜贸然停药。部分心力衰竭患者用药过程中，病情明显加重，此时应减量β-受体阻断剂或停药，待心力衰竭症状改善后再使用β-受体阻断剂。β-受体阻断剂需长期甚至终身服用。β-受体阻断剂与ACEI均可降低心力衰竭患者的病死率，但β-受体阻断剂优于ACEI；若两药合并则优于单用任一药物，故两药合用疗效更好。

4 治疗冠心病

糖尿病是冠心病的独立危险因素，糖尿病患者冠心病的发病率较无糖尿病者高2～4倍。糖尿病患者约占急性冠状动脉综合征（ACS）患者的20%左右，其冠状动脉病变广泛、病变不稳定。几乎所有2型糖尿病患者均有胰岛素抵抗，高胰岛素血症和胰岛素抵抗可引起一系列代谢紊乱，如高血糖、高血压、血脂异常等，加速动脉粥样斑块形成和减慢其降解速度。临床研究发现，糖化血红蛋白每增加1%，冠心病事件增加10%～18%。对2型糖尿病随访10年，心血管病病死率是对照组的3倍；糖尿病患者中约70%最终死于冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病，故糖尿病被称之为冠心病的等危症。因此，防治动脉粥样硬化是改善糖尿病患者预后的重要措施之一。治疗方法同一般冠心病，如使用ACEI他汀类、阿司匹林、β-受体阻断剂等，对有心绞痛症状者宜首选用硝酸酯类和CCB。糖尿病合并冠心病、尤其是合并心功能不全的患者，应用β受体阻断剂减少心肌梗死的危险23%和减少心功能不全患者病死率，但不增加糖尿病的并发症。

5 治疗高血压

2型糖尿病患者约40%合并高血压。糖尿病患者合并高血压是非糖尿病者的2～3倍；在显性糖尿病合并肾病的患者中，合并高血压者占85%。高血压加速了冠状动脉粥样硬化的进程。伴高血压的糖尿病患者总病死率是不伴高血压糖尿病患者群的4～5倍。糖尿病合并高血压的患者如果血压得不到良好控制，就不可能显著降低糖尿病患者的脑卒中、失明和肾衰竭；应将患者的血压降至130/80mmHg以下。通常需要两种或两种以上的降压药物；CCB、ACEI、ARB、利尿剂及β-受体阻断剂均可有效降低这种患者的血压。但应注意抗高血压药物对糖和脂代谢的影响，并应以不增加或减轻胰岛素抵抗的抗高血压药物为首选，因此，该类患者应首选CCB、ACEI或ARB。若患者合并糖尿病肾病，且蛋白尿≥1g/24h，则血压的靶目标值为120/75mmHg。UKPDS研究显示，联合强化血糖和高血压控制可进一步降低心肌梗死危险4.1倍，降低脑卒中危险12.8倍。

6 抗凝治疗

糖尿病患者普遍存在着血管内皮损伤和高凝状态倾向，这也是糖尿病患者易发生动脉粥样硬化性病变和血栓栓塞性疾病的原因之一。因此，糖尿病患者要给予口服阿司匹林等抗凝剂。患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素者，应服用阿司匹林75～150mg/d（平均100mg/d）：有早发冠心病家族史；②吸烟；高血压；超重与肥胖，尤其是腹型肥胖；白蛋白尿；血脂异常。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂可使糖尿病患者病死率降低26%，而非糖尿病患者加用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂则无效。与阿司匹林相比较，糖尿病患者使用氯吡格雷的收益更大。有冠心病的糖尿病患者应用抗血小板及抗凝剂十分重要，抗血小板治疗可减少糖尿病患者心血管死亡、心肌梗死及卒中联合危险19%。有不稳性心绞痛的患者应给予低分子肝素，在使用肝素的基础上再加用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂tirofiban可使病死率及心肌梗死发生率下降较非糖尿病者更为明显（相差2倍）。

7 治疗并发症

如治疗高血压、高脂血症、高尿酸血症。2002年 Schrier报告，糖尿病合并高血压的患者如果血压得不到良好控制，就不可能显著降低糖尿病患者的脑卒中、失明和肾衰竭；只将患者的血压降至140/90mmHg还不够。他们共研究了950例患者，一组患者的血压降至137/81mmHg（1组），另一组患者的血压降至125/75mmHg（2组），结果2组患者的脑卒中人数较1组减少了2/3，失明和肾衰竭的发生率也明显减少。

[1]胡 善友.糖尿病患 者无 症 状心肌 缺 血 的临床 特 征[J].中国交 通 医学杂志,2004,18(3):275-276.

[2]陈昆梅.浅谈糖尿病合并心血管疾病患者的健康教育[A].玉溪市第十二届内科学术年会讲义[C].2008.

[3]张迅英,张琴.合并糖尿病的老年女性心肌梗塞患者发病早期现状分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2006,8(6):375.

R587.1；R54

：A

：1671-8194（2013）09-0383-02