叶 红 赵 佳 张 瑞

（黑龙江省大庆油田总院集团东海医院，黑龙江 大庆 163001）

浅谈局部麻醉的特点分析

叶 红 赵 佳 张 瑞

（黑龙江省大庆油田总院集团东海医院，黑龙江 大庆 163001）

局部麻醉药使麻醉作用局限于身体的某一部分，因操作容易、安全性大、经济简便、术中患者清醒、术后恢复迅速等优点，在临床上得到了广泛使用。实施局部麻醉时，操作者必须掌握药物的药理学知识和所用方法的并发症知识，但局部麻醉使用范围有限，在小儿、情绪紧张及不合作患者无法应用，对操作技术水平要求较高以及个别患者偶有局麻药毒性反应的可能等。

局部麻醉；临床特点

局部麻醉主要适应于各种小型手术，和全身情况很差难以耐受其他麻醉方法的病例。辅助和增强其他麻醉方法，减少全麻用药量，以减少对机体生理机能影响。小儿应用时必须复合应用基础麻醉和浅全身麻醉。精神患者或神志不清患者或对局麻药过敏患者都应是相对或绝对禁忌证[1-4]。

1 局部麻醉的方法

1.1 表面麻醉

用渗透性能强的局麻药在黏膜表面喷雾、涂敷或滴入而获得的局部麻醉方法，为表面麻醉。常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术及内腔镜检查。黏膜吸收局麻药的速度与静脉注射相近。上皮细胞复层愈薄之黏膜，吸收局麻药愈快。大面积表面麻醉（如气管、支气管喷雾法）及黏膜有损伤（吸收局麻药极为迅速）时，用药量及浓度更应严格控制，以防局麻药中毒。表面麻醉前需使用抗胆碱药减少黏膜分泌以保证确切的麻醉效果。

1.2 局部浸润麻醉

沿手术切口线分层注射局麻药，以阻滞组织中神经末梢的方法，为局部浸润麻醉。用24～25G针先在手术切口一端作白色桔皮状皮丘，再沿切口走行于皮内作成连续皮丘的线状浸润。然后换22G长10cm针头经皮丘分层浸润皮下、肌膜、腹膜。对远方组织浸润时，穿刺针应由上次已浸润过的部位进入以减少多次穿刺所致的疼痛。注药时应加压，使局麻药在组织内形成张力性浸润，能增强麻醉效果，并对周围组织起到水压分离及止血作用[1]。如切开腹膜，可将一手伸入腹腔将腹膜轻轻挑起，穿刺针刺向切口稍远的腹膜进行浸润。每次注药前应回吸，以防局麻药进入血管内。注药后应待数分钟再切开组织，以免药液外流影响麻醉效果。注意感染及肿瘤部位不宜行局部浸润麻醉。

1.3 区域阻滞麻醉

包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通往手术区域的所有神经纤维的麻醉方法称区域阻滞麻醉。其优点在于避免穿刺病理组织。操作要点与局部浸润相同。所用局麻药浓度稍高于局部浸润麻醉，但低于神经阻滞麻醉。

1.4 局部静脉麻醉

在肢体近端上止血带，于肢体远端静脉内注入局麻药，使止血带以下部位产生麻醉作用的麻醉方法，称局部静脉麻醉。其主要优点为操作简便；缺点是放止血带后易出现局麻药中毒反应[2]。亦有人利用阿片类药对外周神经有麻醉作用的特性，将该类药加入局麻药中联合于用局部静脉麻醉或神经阻滞，能加快麻醉显效、延长阻滞时间、增强麻醉效果。

2 临床特点

2.1 操作简单

在蛛网膜下隙单次注射一种药物即能为许多手术提供极佳的操作条件，并且患者的生命不依赖于复杂全身麻醉设备的正常运行和持续监测。由于不需要此类设备，而且所用的药物相对便宜，因此患者的医疗费用较低。操作简单也会导致一些问题的发生，尤其是浸润阻滞和表面麻醉。缺乏培训不仅可导致操作者识别并发症的知识匮乏，而且其亦无能力处理并发症[3]。用药过量所致的全身毒性作用，高平面蛛网膜下隙阻滞或硬脊膜外间隙阻滞处理不善所致的呼吸心搏停止以及锁骨上臂丛阻滞所致的气胸均是潜在的致命性并发症。重要的是要认识到，在交感神经阻滞的情况下，轻度的失血或脱水即可导致低血压，而且其程度比相同情况下的全身麻醉更为严重。因此，在实施局部麻醉时，操作者必须掌握药物的药理学知识和所用方法的并发症知识，并且必须接受正确抢救方法的培训。

2.2 保留意识

患者保持清醒和合作十分有利。在对下肢后面的曲张静脉实施手术时要求患者取俯卧位。如果采用局部麻醉，患者则能配合体位的摆放，这不仅可将患者置于最为舒适的体位，而且亦可确认体位对呼吸功能的影响。虽然蛛网膜下隙阻滞十分有效，但是重要的是要保证注入蛛网膜下隙的药液不扩散到胸部节段，因为在俯卧位患者处理高平面蛛网膜下隙阻滞十分困难[4]。另外，清醒或轻度镇静患者能够早期预报并发症的主观症状。在经尿道手术期间，意识清醒的糖尿病患者能够感知并主诉低血糖的早期症状，而患者烦躁不安则提醒麻醉科医师有膀胱冲洗液进入循环的可能。由意识清醒引起的大部分局部麻醉问题均与患者知晓神经阻滞操作和外科手术过程所致的焦虑有关。对于患者来讲，单纯在局部麻醉下实施大手术是一种不愉快的经历，而且偶尔亦可使焦虑患者出现晕厥。晕厥可发生在处于仰卧位的患者，并能被错误地认为是其他原因引起的低血压。由于大多数手术床是不舒适的，所以清醒患者可出现烦躁不安。另外，清醒患者对整个手术过程的了解亦可增加所有手术人员的工作压力。

2.3 镇痛效果完善

局部麻醉方法，即使是单次注射，其最突出的优点就是可产生完善的镇痛效果，并且无中枢神经抑制作用。对于患者来讲，这也意味着手术后的一段时间内完全无痛，所以在麻醉作用消失之前，口服或经肠道外途径应用镇痛药物能够使其适时地发挥作用。这样患者就不会感受到突发性疼痛，并减少随后对镇痛治疗的需求，因此相应地减少阿片类药和非甾类抗感染药物的副作用。留置导管可以根据需要来延长镇痛治疗的时间。连续硬脊膜外间隙给药可明显减轻患者手术后的不适感，并可使患者在护理操作、胸部理疗和活动过程中予以充分的合作。与全身应用阿片类药物相比较，在采用硬脊膜外间隙阻滞进行手术后镇痛治疗时，患者的胃排空功能更接近正常，从而其经口摄食的时间早于应用阿片类药物镇痛治疗的患者。局部神经阻滞的镇痛作用亦可简化某些全身麻醉，并使患者更为舒适。这种情况最常见于某些较小但却十分疼痛的手术。由于阿片类药物的镇静和催吐作用，所以禁忌用于非住院手术患者。即使局部麻醉本身不能满足手术要求，但手术中可应用较浅的全身麻醉，并可提供十分有用的手术后镇痛效果，从而使患者的手术后恢复时间缩短和能够早期开始活动。

3 副作用和后遗症

局部麻醉可减少其他严重麻醉并发症和手术后遗症的发生率。但是，解除伤口疼痛后可使患者感知到更多其他方面的不适，例如静脉穿刺和留置鼻胃管所致的不适。虽然目前仅有少数对照性研究比较了这些后遗症的相对发生率，患者分别是在蛛网膜下隙阻滞或全身麻醉下实施手术。除了头痛症状之外，其他所有症状的发生率均比蛛网膜下隙阻滞后较低，但是两组患者中严重头痛的比例数是相同的。在较小并发症方面的差异并不能十分清楚地显示局部麻醉的优点。但在此研究中患者参与了麻醉方法的选择。在全身麻醉后曾经出现过严重恶心和呕吐的患者尤其赏识局部麻醉方法，因为能够减少其对阿片类药物的需求。但是目前仍然没有方法可以阻止某些患者因对手术的心理应激反应而出现的恶心呕吐，尤其是在围手术期仅应用轻微镇静处理的患者。局部麻醉作用延长至手术后阶段亦存在一些缺点。一些患者认为长时间的感觉缺失（尤其是下肢）十分不舒适，并能导致令人不愉快的尿潴留发生，特别是在为维持血压而大量静脉输液的情况下。然而，高标准的医疗和护理质量则能减少这些并发症。一般来讲，产科病房的工作人员／患者比率较高，所以通常可及时发现和满意处理这些并发症。

[1]金有豫.麻醉药及辅助药物[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[2]盛卓人.实用临床麻醉学[M].3版.沈阳:科学出版社,1996:428.

[3]谢荣.麻醉学[M].3版.天津:天津 科学技 术出版社,1998:161.

[4]魏绪庚,田素杰,石宝瑞.麻醉治疗学[M].北京:科学技术文献出版社,1998:461.

R614.3

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：1671-8194（2013）09-0366-02