叶湛 王敏

肘关节“恐怖三联征”手术治疗短期疗效分析

叶湛 王敏

肘关节“恐怖三联征”是由Hotchkiss于1996年首先提出，指肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折[1]，属于复杂的肘关节骨折脱位的一种，多发于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，其中高处坠落伤和车祸是常见原因。肘关节“恐怖三联征”患者还可能同时合并肘内、外侧副韧带的撕裂，桡骨和（或）尺骨骨折以及下尺桡关节分离等，导致肘关节严重失稳。其临床治疗较棘手，保守治疗常导致肘关节功能障碍[2]。近年来，我院对收治的7例肘关节“恐怖三联征”患者施行手术治疗，短期疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006-03—2011-05我院共对7例肘关节“恐怖三联征”患者施行手术治疗，男5例，女2例，年龄21～55岁，平均35岁。损伤部位：左侧肘关节3例，右侧肘关节4例。致伤原因：高处坠落伤3例，车祸3例，摔伤1例。桡骨头骨折Mason分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；尺骨冠状突骨折Regan-Morrey分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型4例。受伤至手术时间8h～10d，平均4d。1.2 治疗方法 采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，均行肘内外侧联合入路手术。首先沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间切开，向下在肘肌和尺侧腕伸肌之间切开，暴露肘外侧副韧带和关节囊。依次从深层至浅层修复尺骨冠突骨折、前方关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点。骨折处理时先以克氏针临时复位，维持稳定性后，再以螺钉或钉板固定。尺骨冠突骨折分别采用可吸收螺钉固定（2例）、钉板固定（2例）、锚钉固定（2例）及单纯螺钉内固定（1例）。桡骨头骨折分别采用Herbert钉固定（4例），钉板固定（2例）、桡骨头切除（1例）。肌腱缝合线直接修补撕裂的外侧副韧带，经内侧切口修复内侧副韧带，若屈肌腱止点有损伤，一并修复，锚钉固定。术后石膏托固定肘关节于屈肘90°、前臂中立位。术后常规留置引流管，视引流液情况于24～48h拔出。术后1周开始在康复师的指导下逐渐行肘关节被动屈伸和前臂旋转功能锻炼，术后2周拆除石膏托，此后加强肘关节主动功能锻炼，术后4周内伸肘不得超过负30°，术后6周内在进行前臂旋转训练时应保持肘关节屈曲中立位。在肘关节伸直和前臂旋后位，肘关节最不稳定，应尽量避免此种姿势。术后8周内避免肘关节剧烈活动及外翻受力。

1.3 随访及评价 所有患者均得到随访，随访时间10～32个月，平均17个月。随访内容：肘关节正、侧位X线片；测量肘关节屈伸和前臂旋转活动度；Mayo肘关节功能评分（评分标准：90分以上为优，75～89分为良，60～74分为一般，60分以下为差）。随访期限为术后1、2、3、6、9个月，之后半年1次。

1.4 结果 7例患者手术切口均Ⅰ期愈合，骨折术后10～20周（平均14周）达临床愈合。术后6个月，肘关节屈伸平均活动范围为（118±15）°；前臂平均旋转范围为（120±20）°；Mayo肘关节功能评价：优2例，良4例，一般1例，优良率85.7%。2例术后6个月X线检查见异位骨化影，肘关节活动度轻度下降；末次随访时异位骨化影无明显增大，肘关节活动度无明显下降。1例出现肘关节不稳。

2 讨论

肘关节的稳定性需要骨性结构及软组织结构共同维系，其中骨性关节咬合以肱尺关节为主，不仅在伸直位时需承受60%左右的应力，而且对肘关节有多重稳定性，可防止肘关节向后运动脱位及其趋势的作用，尺骨冠状突也是维持肘关节内翻稳定性的关键结构[3-4]。桡骨头作用仅次于尺骨冠状突，具有阻挡肘关节后脱位的作用，同时也是防止肘关节后外侧旋转不稳的重要结构，和尺骨冠状突起协同作用[5-6]。肘关节周围的肌腱及韧带通过动力性及静力性机制维护肘关节稳定，静力性结构包括内、外侧韧带的复合体，环状韧带及关节囊。动力性结构指跨越关节的肌肉和肌腱组织，这些肌肉间的动力平衡作用很重要，但具体作用机制尚不明确[7]。

肘关节“恐怖三联征”损伤是创伤骨科研究的难题之一，属于复杂的关节周围骨折，治疗较困难，预后不理想。主要是高能量创伤引起，其损伤机制为上臂外展伸直位，肘关节略屈曲，身体倾倒时伴有一外翻及后外侧旋转的轴向暴力，肱尺关节经杠杆作用出现肘关节后脱位。随后旋后及外翻应力作用于肘部，从而引起骨折、韧带损伤以及肘关节后外侧旋转不稳定等[8]。结合患者肘部的高能量损伤病史、全面查体、基本的X线检查可以作出初步诊断，肘关节CT及三维重建可进一步明确骨折的粉碎情况、移位、分型、骨折块与正常结构之间的病理解剖关系等，可在术前辅助制定手术方案。

肘关节“恐怖三联征”治疗目的是重建肘关节骨与软组织稳定性，早期功能康复锻炼，恢复日常生活需要的肘关节活动范围（屈伸及前臂旋转范围至少各100°）[9]。手术治疗肘关节“恐怖三联征”的原则及步骤包括：对冠状突骨折碎片进行固定；对桡骨小头骨折进行复位固定或采取人工桡骨小头置换术；修复外侧副韧带复合体：止点撕脱的可锚钉固定，韧带撕裂的可肌腱缝合线缝合，关节囊予以直接缝合修复；采取上述措施后，若肘关节仍存不稳定，需要对内侧副韧带进行修复和(或)使用铰链式外固定架[10]。本组7例冠状突骨折均复位螺钉或钉板内固定；有6例行桡骨小头骨折复位固定，另1例因粉碎严重，无法取得满意复位，行桡骨小头切除，6个月随访时发现肘关节不稳，二期行桡骨小头置换后恢复正常的肘关节屈伸活动，不稳定症状消失。笔者认为，采取上述治疗原则能够有效地恢复肘关节稳定性，结合早期功能锻炼，可减少并发症。对于严重粉碎的桡骨小头骨折，单纯切除容易导致肘关节的外翻稳定性，考虑手术切除时需慎重[11]，切除后行桡骨小头置换术重建肘关节的骨性稳定。

肘关节“恐怖三联征”损伤的并发症较多，如肘关节僵硬、异位骨化、创伤性关节炎、畸形愈合、复发性脱位以及合并桡神经损伤，肘关节长期疼痛等[12-13]。本组中2例患者术后6个月肘关节轻度屈曲活动障碍，行X线片检查显示肘关节前侧轻度异位骨化影，但最后随访时X线片检查提示无明显进展，未行特殊处理；1例因切除桡骨小头，术后9个月出现肘关节不稳，二期行桡骨小头置换后症状缓解。

综上所述，肘关节“恐怖三联征”造成肘关节骨性及软组织结构严重破坏，造成严重失稳，易残留较多相关的并发症。手术应尽可能重建骨关节和软组织结构稳定性、恢复正常骨性解剖结构及生物力学特性。术后进行早期康复锻炼，才能获得较好的功能恢复。手术治疗“恐怖三联征”的短期疗效尚可，但远期是否会出现其它并发症有待进一步随访观察。

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2012-05-30）

（本文编辑:欧阳卿）

318020 台州市第一人民医院骨科