金弢 张鸿坤 韩石平

动脉内置管溶栓结合传统手术补救治疗下肢动脉血栓28例疗效分析

金弢 张鸿坤 韩石平

下肢动脉血栓栓塞为血管外科常见病，起病急骤，病情进展快，主要表现为“5P”征，若处理不当，可造成患肢坏疽，甚至截肢，损伤极大。以往临床上多采用手术取栓或静脉溶栓治疗，并发症多，效果不满意。近年来，血管内介入治疗在血管外科中广泛应用，局部插管灌注溶栓药物可获得满意的临床效果[1-4]，但对外伤性血栓栓塞疗效不佳。近年来，杭州市红十字会医院对28例急性下肢动脉血栓患者（含4例外伤性血栓患者）采用介入治疗联合微量泵溶栓，对无效者采用传统手术补救治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2007-06—2011-02我院收治的急性下肢动脉血栓患者28例，男15例，女13例；年龄30～75岁，平均55.7岁；病程6～74h，平均20.42h。其中动脉栓塞16例，血栓形成9例（外伤所致4例），病因不明3例。临床主要表现：患肢剧痛、麻木、无力；栓塞远端动脉搏动消失，静脉不充盈，皮肤苍白、皮温低、触痛；部分患者可见皮肤斑片状红肿、坏死。原发疾病：风湿性心脏瓣膜病4例，心房纤颤14例，冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，高血压14例，糖尿病6例，陈旧性脑梗死4例。介入治疗前均行下肢动脉彩超检查明确血栓部位，其中髂动脉3例，股浅动脉11例，腘动脉14例。

1.2 方法 采用Seldinger改良技术，在DSA室行局麻下经患肢同侧或对侧股动脉顺行或逆行穿刺，造影确认血栓部位后，用导丝配合单弯导管通过血栓闭塞段，再交换置入5F多孔灌注导管（UniFuse导管，Angiodynamics）至血栓闭塞段，先以尿激酶20万U进行脉冲法溶栓。续之以微泵灌注尿激酶溶液 [（10万U尿激酶+ 40ml0.9%氯化钠溶液）/h]，辅以低分子肝素、前列地尔等药物。每2h评估病情变化，包括患者疼痛麻木感的变化、肢体皮温及色泽、远端动脉博动。每24h行动脉造影复查。如评估及造影复查病情有好转，继续维持溶栓治疗，持续2～7d。溶栓成功后若造影提示下肢动脉硬化性闭塞，则行PTA+支架置入术。如评估及造影复查病情恶化，判为治疗失败，转手术补救治疗。

2 结果

经介入加微量泵注入动脉内溶栓后，23例血栓溶解开通，其中5例下肢动脉硬化性闭塞患者溶栓成功后行PTA+支架置入术。以上患者血栓完全开通率为82.1%，患肢临床症状、体征消失，生理功能恢复。置管溶栓时间24～96h，平均40.6h；尿激酶用量80～260万U，平均165.56万U。4例患者（均为外伤所致）溶栓治疗后病情仍趋恶化，行手术取栓治疗，术中发现受伤处动脉内膜损伤、血栓形成，予损伤内膜切除，Fogarty导管血栓清除后痊愈。余1例女性75岁患者，合并心房纤颤及2型糖尿病并发腘动脉栓塞，因就诊时栓塞时间已达74h，短期溶栓治疗无效后即行截肢手术。无死亡患者，无骨筋膜室综合征发生，无脏器出血等严重并发症；穿刺部位皮下瘀血5例（与置管后穿刺点无法压迫有关），血尿1例，均无需干预。术后常规抗凝、抗血小板治疗。随访1～12个月（平均8个月），术侧肢体均无缺血症状发生。

3 讨论

急性下肢缺血不仅危及肢体的存活，严重时会危及生命[5]。其病因包括动脉栓塞、血栓形成、动脉创伤、动脉夹层等，其中心房内附壁血栓脱落最常见。本组16例次有心脏病史，心电图和彩色多普勒检查显示有心律失常、房颤、心房内附壁血栓等。栓塞一旦发生，患肢很快出现剧痛、苍白、麻木等缺血、缺氧症状。由于起病急，大多数患者入院后来不及进行MRI及动脉造影等检查，医生只能依靠病史、体征以及简单的检查如B超等作出判断后即行手术。

为减轻下肢组织损伤，早期诊断和及时治疗是关键。除外患肢已出现大面积坏死、感染或机体有活动性出血者，其他急性下肢缺血患者均可在严密监护下，急症行血栓内置管溶栓。自1963年Fogarty采用球囊导管取栓治疗动脉栓塞以来，该治疗方法效果令人满意[6]。但近年来动脉栓塞在急性下肢缺血所占比例逐渐下降，有文献报道仅为15%[7]。而对于血栓形成等原因造成的急性下肢缺血，Fogarty导管取栓治疗有其局限性，无法解决诸如动脉狭窄、闭塞等病变。虽然典型下肢动脉栓塞的诊断并不困难，临床表现为“5P”征，即突发疼痛、麻痹、运动障碍、无脉和苍白。但当合并动脉狭窄、闭塞等血管复杂情况时，正确诊断则有一定困难。有文献报道，动脉栓塞的术前诊断正确率为70%[7]。对于动脉栓塞患者，采用Fogarty导管取栓治疗也有一定缺陷，如心源性再栓塞需要再次取栓、主动脉骑跨栓术后可能造成对侧下肢栓塞、再灌注损伤和骨筋膜室综合征、术后血栓残留等。

关于急性下肢缺血是采取传统手术还是腔内溶栓治疗，3个前瞻性、随机对照临床实验（即Rochester实验[8]、STLLE实验[9]和TOPAS实验[10]）表明，传统手术有更高的病死率和截肢发生率，而溶栓患者的创伤显然更小。也有研究显示，局部溶栓治疗在30d内的病死率和远期肢体救治率明显优于传统手术[11]。本文结果表明，应用留置多孔灌注导管行动脉内溶栓具有微创、安全、有效的特点，特别在合并动脉狭窄、闭塞等血管复杂情况时，溶栓治疗后可以予PTA+支架置入术，解决患者的基础疾病，在很大程度上弥补了Fogarty导管取栓治疗的不足。薛冠华等[12]应用导管溶栓治疗急性下肢动脉缺血56例，有效率达85.7%。张昌明等[13]在溶栓后对存在血管狭窄或闭塞的病变行腔内治疗，效果较好。刘小春等[14]认为，溶栓治疗可以为PTA血管成形或支架置入赢得时机，改善下肢缺血，从而使后者成为可能。本组中4例外伤患者最终仍需手术补救，与动脉内膜损伤仅靠溶栓治疗无法解决有关，这也表明手术补救可以提高介入溶栓无效患者的治愈率。

笔者认为，在治疗操作过程中应特别注意以下环节：（1）由于受导管长度的限制，宜采用同侧股动脉置管。（2）溶栓过程中要不断调整导管头端，使其始终保持在血栓内。（3）微量泵继续溶栓时，应仔细固定留置导管,避免脱位，保持通畅。（4）每天至少测凝血酶原时间1次，尿激酶用量应根据凝血酶原时间作出及时调整，以凝血酶原时间不超过正常值2倍为宜。对于溶栓的难易程度，笔者发现：（1）新鲜血栓1h内即可溶栓成功；而来自心脏的陈旧血栓，如房颤形成的血栓，溶栓难度增加。（2）复合多发血栓溶解难，治疗时程长，尿激酶用量大。即病程短的急性新鲜血栓临床疗效最好；病程长的多发血栓也能部分或不同程度地溶解；外伤性血栓治疗效果仍差，若介入后溶栓不成功，应尽快转入传统手术取栓。

综上所述，应用留置多孔灌注导管行动脉内溶栓是治疗除创伤外的急性下肢缺血疾病的可供选择方法之一。在溶栓过程中细致、周到的操作至关重要，术前充分准备、术中仔细观察、术后科学护理是提高溶栓成功率、避免伤口感染、预防并发症的重要因素。对于溶栓治疗的药物选择、剂量和疗程等，尤其是明确介入溶栓和传统手术取栓治疗的界限，尚需更进一步研究加以明确，对于提高介入溶栓的有效率及减少手术取栓的并发症也有更重要的意义。

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2012-10-29）

（本文编辑:欧阳卿）

310003 杭州市红十字会医院普外一科（金弢、韩石平）；浙江大学医学院附属第一医院血管外科（张鸿坤）