关旭 姜争

随着结直肠癌发病率的升高，多原发结直肠癌(multiple primary colorectal carcinoma，MPCC)的发病率也呈上升趋势，占结直肠癌的2% ～10%［1］。MPCC可分为同时性多原发癌和异时性多原发癌，前者为同期或6个月以内获得的诊断，后者是6个月以后获得的诊断。目前，很多临床医师对该病认识不足，最终导致疾病漏诊或误诊。因此，提高对MPCC的警惕，显得尤为重要。

一、病史简介

患者男性，66岁，2010年10月因“排便困难伴便血2月”就诊。肠镜检查:提示直肠距肛门12 cm处见一环肠腔生长肿物，堵塞肠腔，肠镜无法通过，病理提示:中分化腺癌。在上海某医院于2010年10月行直肠癌根治术、预防性回肠造瘘术，术后病理为ⅢA期。术后进行30次盆腔放疗联合6周期化疗(奥沙利铂+卡培他滨，XELOX)。2011年3月进行术后常规复查，结肠镜检查:提示降结肠有一菜花样隆起，大小约2．5 cm×2．0 cm，病理回报:低分化腺癌，患者再次行左半结肠癌根治术。同年8月患者欲还纳回肠造瘘口，行电子、、结肠镜检查:提示第二次手术吻合口处明显狭窄至肠镜无法通过，狭窄原因考虑吻合口慢性炎，根据该结果判定患者无法行造口还纳术，遂放弃治疗。

由于小肠液严重腐蚀造瘘口周围皮肤，患者无法忍受，遂到我院就诊。并于2011年11月行腹腔粘连松解、回肠造瘘口切除、部分升结肠切除、回肠横结肠吻合、降结肠造瘘术。术中探查情况:小肠广泛粘连，第二次手术结肠吻合口处明显狭窄，堵塞整个肠腔。手术切除回肠造瘘口，行回肠、横结肠功能性端端吻合，游离并切除狭窄处结肠至直肠上段，闭合远端直肠，于左侧腹部行降结肠造瘘。患者在我院治疗过程顺利，现已康复出院。术后病理:结肠吻合口粘膜慢性炎。在我院手术主要目的是恢复结肠吸收水分、储存粪便的功能，避免回肠造瘘口分泌大量肠液腐蚀皮肤。

二、讨论

这是一个治疗过程极其曲折的病例，患者在一年时间内先后进行三次手术治疗，造成极大的痛苦。在患者的整个诊治过程中，我们不难发现其中存在着许多有争议的问题，主要包括两个方面:MPCC的诊断和治疗，预防性回肠造瘘术的应用和可行性。

目前，纤维结肠镜是诊断结直肠癌病最常用且有效的方法，该检查诊断MPCC的准确率高达76．7%［2］。对于术前未能进行全结肠检查的患者，术中仔细探查触摸肠管显得尤为重要，但对于直径小于2 cm的病灶术中可能不易触及。探查不满意者，可以行术中结肠镜检查，但由于其可能延长手术时间，增加术中污染的机会，故不作为一项常规的检查手段［3］。此外，对术前未行纤维结肠镜检查，或虽已行肠镜检查但未能通过病灶肠段的患者，皆应在术后2～3个月内行结肠镜检查，以免遗漏病灶而延误病情。近年来结肠三维CT仿真结肠镜检查用于结直肠癌的诊断，显示了良好的前景，特别是对因肿瘤阻塞肠腔而无法完成全结肠检查的患者。对多原发结直肠癌，我们应做到:(1)加强对此疾病的认识;(2)普及纤维结肠镜检查;(3)积极处理结直肠腺瘤;(4)力求行规范性的根治术;(5)重视对高危人群的定期随访［4］。

对于直肠癌，尤其是中低位直肠癌患者，低位或超低位保肛手术存在吻合口瘘的风险［5］。为了预防吻合口漏的发生，有很多外科医师切除直肠肿瘤、重建消化道后，常会进行预防性末端回肠造瘘，旨在使粪便在术后短期内转流，以达到预防吻合口漏的发生［6］。但是该术式目前仍存在很多争议，有学者认为，在直肠癌超低位前切术中，应常规行预防性回肠造口已达到降低吻合口漏发生的几率，尤其适用于术中出现大量失血或缝合不满意，术中充气试验发现吻合口有漏气，术前合并低蛋白血症、糖尿病，曾进行放疗及使用过免疫抑制剂治疗的患者［7］。也有学者对预防性回肠造口持怀疑态度，认为再次行造口还纳增加了患者的痛苦和经济负担［8］。而且，造瘘手术本身存在出血、狭窄、坏死、回缩、周围皮肤炎等并发症［9］。该患者肿瘤位于直肠腹膜反折上，手术保肛难度较小，但对于这样的患者进行预防性回肠造口是不是显得过于谨慎。对于直肠癌保肛手术，我们并不主张常规进行预防性回肠造口，只要术中操作细致，确保吻合口血运良好，术后积极控制感染，可以最大程度地减少吻合口漏的发生。

专家点评:这个病例提示我们:(1)要有多原发结直肠癌的诊断意识;(2)对术前结肠镜未通过病灶的患者，术中探查应更仔细，以减少漏诊几率;(3)对术前结肠镜未通过病灶的患者，亦可通过术前结肠三维CT仿真结肠镜检查，提高诊断率，减少漏诊率;(4)对于有条件的单位，开展术中肠镜检查可提高MPCC的诊断率，但亦有诸多不便;(5)回肠预防性造口，争议还很大，应根据具体病例审慎选择;(6)即使预防性造口，一定要给还纳手术提供条件，切忌离回盲瓣过近，导致无法行小肠端端吻合。总之这个病例给同行们很多思考与借鉴。希望我们举一反三，从而达到造福患者，提升行业的目的。(点评专家:哈尔滨医科大学附属第二医院王锡山教授)

［1］ 何建军．中国人2025例多原发结直肠癌荟萃分析．中华胃肠外科杂志，2006，9(3):225-229．

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［3］ chen HS，sheen-chen SM．Synchronous and“early”colorectal adenocarcinoma:analysis of prognosis and current trend．Dis colon Rectum，2000，43(8):1093-1099．

［4］ 董超，程勇．多原发结直肠癌的研究进展．肿瘤，2007，27(11):926-928．

［5］ Ikeuchi H，Nakano H，Uchino M，et al．Safety of one-stage restorative proctocolectomy for ulcerative colitis．Dis Colon Rectum，2005，48(8):1550-1555．

［6］ 崔伟，陈纲，于波．选择性预防性末端回肠造瘘在低位直肠癌保肛手术中的应用．临床军医杂志，2010，4(5):32-34．

［7］ Karan ND，Corder AP，Bearn P，et al．Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum．Br JSurg，1994，81(23):1224-1226．

［8］ Bailey CM，Wheeler JM，Birks M，et al．The incidence and causes of permanent stoma after anterior resection．Colorectal Dis，2003，5(2):331-334．

［9］ 曾少娜．预防性回肠造口周围皮肤粪水性皮炎的护理．全科护理，2012，10(1A):52-53．

关旭，姜争．多原发结直肠癌误诊误治患者一例［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(4):196-197．