李春雨

肛周坏死性筋膜炎(Perianal necrotizing fasciitis，PNF)是一种由多种细菌感染(包括需氧菌和厌氧菌)引起，同时伴有会阴、外生殖器及肛周皮下坏死的筋膜炎症。肛周坏死性筋膜炎的发病率极低，是极为少见的一种坏死性软组织感染。临床上主要以皮肤、皮下组织及浅深筋膜的进行性坏死，而肌肉组织正常为特征的病变。任何年龄都可发病，好发于32～57岁，多发于男性，女性和儿童亦可发病［1］。由于PNF早期临床特征与其它肛周感染性疾病极易混淆，这就为临床诊断本病带来了困难，因此，早期诊断是治疗PNF的关键所在。

该病起病急骤，发展迅速、凶险，局部组织广泛坏死，且极易扩展，如不早期诊断而延误治疗，毒素被大量吸收，感染极易发展到会阴部、阴囊部、腹部，危及全身，患者因脓毒血症、感染性休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭和多器官功能衰竭而死亡。尽管近年来广谱抗生素不断问世，细菌培养及敏感实验技术明显改进，但坏死性筋膜炎的病死率仍高达60% ～74%［2-3］，故提高对本病的认识具有重要的临床意义。

一、发病因素

以往一般认为肛周坏死性筋膜炎是不明原因的特发性感染，现在认为75% ～100%有明确的原因，多因肛管直肠感染、泌尿生殖区感染，以及会阴生殖区皮肤损伤，常继发于会阴和肛门部的各种感染、肿瘤、创伤及手术操作后等。肛管直肠的感染是一个主要的独立因素，包括肛管直肠的原发感染、肛管直肠手术后的继发感染［4］。其中最主要的感染原因为肛管直肠周围脓肿(50%)，其次为泌尿生殖器感染(20% ～40%)，再次为皮肤损伤(20%)［5］。现已证明坏死性筋膜炎是多种需氧菌和厌氧菌协同作用所致，以溶血性链球菌、大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、类杆菌属和消化链球菌等为常见［6-7］，机体免疫力低下是导致此病的诱因，如糖尿病、恶病质、年老体弱及经免疫抑制剂治疗的患者，其中约20% ～70%为糖尿病患者［8］。此外酗酒导致的肝功损害及长期应用免疫抑制剂亦是本病的重要诱因。

二、临床表现

PNF患者诊断主要依据临床表现及必要的影像学检查，但最终诊断 PNF的金标准仍是病理学检查。

1．临床症状:PNF起病急、进展快、范围广、病死率高。大多患者继发于腹部或会阴部创伤或手术后，有时也可发生于肢体轻微创伤后，患者均于外伤或术后3～4 d发病。早期临床表现无明显特异，主要表现为外阴部及肛周局部皮肤的肿胀、疼痛、皮肤红斑或皮肤变硬等炎症表现，如不及时干预治疗，会迅速出现寒战、高热，体温高达41℃，个别患者会出现神志恍惚、反应迟钝、不思饮食，有毒血症或脓毒血症等全身症状，同时可合并低氧血症，低蛋白血症，脓毒血症，败血症及感染性休克，危及生命。

2．局部体征:患处皮肤红肿、疼痛，之后由于局部末梢神经坏死致感觉减退或消失，似皮革样僵硬，无波动感，并常出现水疱和血疱，周围有广泛的潜行皮缘，皮肤苍白，有血性浆液或脓液渗出，恶息。需氧菌和厌氧菌混合感染的病例，压之有捻发感，皮下的捻发音在50%～60%的患者中可见到，这可与气性坏疽相鉴别，后者的特点为广泛性肌坏死。

3．辅助检查:PNF患者血象增高、血糖升高、血沉加快，可有贫血、低蛋白血症、电解质紊乱。深部组织细菌培养或者血培养阳性。由于厌氧菌培养需要特殊条件，在基层医院或急诊情况下难以开展，影响其阳性率。术中切开发现皮下浅筋膜坏死广泛而肌肉正常，便可明确诊断［9］。早期诊断还可进行病理检查，其特点为皮肤、皮下脂肪及浅深筋膜凝固性坏死，周围组织呈非特异性炎细胞浸润，血管壁呈纤维蛋白样坏死。在影像学检查中，X线平片是较为常用检查方法之一，其常可发现90%的患者局部皮下积气及软组织肿胀，对 PNF诊断有重要意义［10-11］。CT检查在诊断PNF中有较大帮助，弥补了X线平片诊断上的不足，敏感性可达80%［12］。CT检查能看到坏死组织、游离气体，有助于了解病变侵犯的范围。另外，肛周及会阴部超声检查为其临床诊断提供可靠地依据，在病变范围可见不均匀低回声团，内可见强气体回声。

三、治疗

坏死性筋膜炎一经确诊，必须及早进行广泛切开、彻底清创引流并选用敏感抗生素，这是治疗的基本原则［13］。早期诊断、尽早手术并加强围手术期综合支持治疗是提高治愈率的关键。该病极易出现休克及多脏器受损，应严密监测生命指征的变化，应积极抗休克，并及时纠正酸中毒、低蛋白血症及贫血等。

1．局部清创引流:是否及时广泛切开引流是决定预后的关键因素，Kabay［14］和 Korkut［15］的研究表明，清创治疗的及时程度同死亡率有明显相关性。坏死性筋膜炎早期以急性水肿为主，皮肤、皮下及筋膜组织高度炎性肿胀，组织液压力异常升高，应尽早切开，减张引流或彻底清创。坏死性筋膜炎发展异常迅速。曾有报道在起病6 d后做广泛切开引流的患者，病死率高达50%以上，起病2 d内广泛切开引流者，则无死亡病例发生。

手术时应在病变部位多处纵深切开达固有筋膜，将匍伏潜行的皮肤完全敞开，以达到充分的引流;术中务必彻底清除坏死组织，直至健康组织出现为止，但应尽可能保留正常的神经血管。清创后创面宜用双氧水冲洗，使组织氧化，形成不利于厌氧菌生长的微环境，以控制感染的蔓延和扩散。清创时应尽量保留未病变皮桥，帮助术后健康皮肤爬行生长。最后放置乳胶管，乳胶管放置应抵达脓腔深部及各切口，切勿留有死腔，以利冲洗引流。因该病变皮下呈深坑道状，一次很难彻底清除，应多次清创。当创面感染得到控制，肉芽新鲜时，可植皮覆盖创面。创面可在二次手术时给予薄层皮片、转移皮瓣或人造皮片覆盖。

2．抗生素治疗:坏死性筋膜炎病原菌毒力强，具有很强的侵袭力，部分患者可迅速出现脓毒血症、中毒性休克，除广泛切开引流外，还应选用对需氧菌和厌氧菌有效的广谱抗生素，并静脉、联合、足量用药［16］，以后再根据细菌培养和药敏试验结果及时调整。亚胺培南西司他丁钠(泰能)联合甲硝唑在临床上广泛应用，是治疗多种病原体或需氧、厌氧菌引起的混合感染首选药物。一旦感染控制，体温、白细胞恢复正常，应停用抗生素，以防二重感染的发生。

3．全身支持疗法:全肠外营养，少量多次输入新鲜血液，给予高蛋白、高热量、高营养饮食，及时补充电解质，补充负氮平衡及提高其抗病能力。急性坏死性筋膜炎患者常处于高代谢状态，其基础代谢率增加50% ～150%，同时由感染引起的胃肠管功能紊乱可致代谢营养障碍，故给予必要的静脉营养有重要的临床意义。由于细菌毒素直接损害皮肤和筋膜的血管内皮细胞，形成微小血栓，导致所供区域缺血，抗凝剂或其它改善微循环的药物可在一定程度上减小组织坏死范围，最大程度地保存组织活性。应用大量免疫球蛋白静脉冲击治疗可以封闭抗体，阻断Fas及其配体的结合，提高机体的非特异性免疫力，对急性期患者的治疗具有重要的作用。

4．高压氧治疗:高压氧可提高机体组织氧含量，提高机体的免疫功能，增强白细胞的吞噬作用，抑制厌氧菌的感染，还可以加速成纤维细胞增生，胶原蛋白合成释放，促进肉芽及上皮的生长，加快伤口愈合［17］。同时能有效控制感染，是一种有临床意义的辅助治疗。

5．局部创面处理:早期伤口暴露，持续冲洗加湿敷。以0．2%碘伏60 mL、生理盐水3000 mL放入3 L袋内，24 h低流量持续冲洗，伤口敷盖1～2层浸有康复新液的纱布，保持纱布湿润。皮下组织与筋膜间、各引流口间以纱布条隔开。待恢复期或病情控制后改换为康复新液冲洗及换药，直至创面痊愈。

［1］ GL Smith，CB Bunker，MD Dinneen．Fournier’s gangrene．British Journal of Urology，1998，81(3):347-355．

［2］ Sekeres LA．Necrotizing fasciitis:a perioperative case study．Crit Care Nurs Clin North Am，2000，12(2):181-186．

［3］ 李春雨，汪建平．北京:人民卫生出版社，2013:598-599．

［4］ Morpurgo E，Galandiuk S．Fournier's gangrene．Surg Clin North Am，2002，82:1213-1224．

［5］ N Eke．Fournier’s gangrene:a review of 1726 cases．British Journal of Surgery，2000，87(6):718-728．

［6］ 李春雨．肛肠病学．北京:高等教育出版社，2013:136-137．

［7］ 徐德龙，赵士彭，杨涛，等．坏死性筋膜炎的诊断与治疗．中国普通外科杂志，2000，9(3):264-265．

［8］ E Morpurgo，S Galandiuk．Fournier’s gangrene．Surgical Clinics of North America，2002，82(6):1213-1224．

［9］ 张天华，牛惠民．坏死性筋膜炎的诊治．中国普通外科杂志，2001，10(2):188．

［10］ A Ersay，G Yilmaz，Y Akgun，et al．Factors affecting mortality of Fournier’s gangrene:review of 70 patients．ANZ Journal of Surgery，2007，77(1-2):43-48．

［11］ J Sherman，M Solliday，E Paraiso，et al．Early CT findings of Fournier’s gangrene in ahealthy male．Clinical Imaging，1998，22(6):425-427．

［12］ Wvoski MG，Santora TA．Necrotizing fascitis:CT characteristics．Radiology，1997，203:859-863．

［13］ 李春雨．会阴部坏死性筋膜炎早期诊断与处理．国际外科学杂志，2008，35(11):729-731．

［14］ S Kabay，M Yucel，F Yaylak，et al．The clinical features of Fournier’s gangrene and the predictivity of the Fournier’s Gangrene Severity Index on the outcomes．International Urology and Nephrology，2008，40(4):997-1004．

［15］ Korkut M，Içöz G，Dayanga ？ M，et al．Outcome analysis in patients with Fournier's gangrene:report of 45 cases．Dis Colon Rectum，2003，46(5):649-652．

［16］ 谢良宝．128例急性坏死性筋膜炎的临床分析．中国临床医学，2001，8(3):218-219．

［17］ M Capelli-Schellpfeffer，GSGerber．The use of hyperbaric oxygen in urology．Journal of Urology，1999，162(3):647-654．

李春雨．肛周坏死性筋膜炎的临床表现及处理原则［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(4):151-153．