吕俊生 李 军 裴介成 张为亚 秦立友

(1.建湖县中医院骨科，江苏 建湖 224700; 2.泰山医学院附属泰山医院骨科，山东 泰安 271000)

老年股骨转子间骨折是下肢最常见骨折之一。随着社会老龄化增加，高龄患者因骨质疏松而导致髋部骨折呈上升趋势。据统计，股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度递增，高龄患者卧床病死率达15%～20%[1]。目前多数学者认为股骨转子间骨折应积极手术治疗，让患者尽早下床活动，减少卧床并发症，提高患者生存质量。我们对2009年7月-2012年12月应用PFNA和解剖锁定钢板治疗的老年股骨转子间骨折患者75例临床资料进行回顾性分析，比较两种内固定方法的疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料 2009年7月-2012年12月，应用PFNA和解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折患者75例，均为闭合性骨折。其中男21例，女54例；年龄60～85岁，平均(67.5±7.6)岁；骨折按改良Evans分型：EvansⅢ型41例，Ⅳ型34例。按内固定系统不同分为两组，PFNA组40例，解剖锁定钢板组35例。两组患者术前一般情况比较差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2术前准备 术前患者均行皮肤牵引，术前1天常规患肢静脉B超，以确定无下肢静脉血栓。

1.3手术方法

1.3.1解剖锁定钢板组 连硬麻醉后，患者仰卧于骨科牵引床上。(1)复位：对患肢伸直牵引，轻度内收、内旋，透视下证实正侧位复位后进行消毒铺单。(2)切口：自股骨大转子下2～3 cm，向下做股外侧直切口长8～10 cm。(3)手术：切开皮肤、皮下组织直至阔筋膜，分离股外侧肌后，达股骨外侧面置入合适长度的钢板，向头颈方向置入3枚螺钉，注意前倾角及钉在颈内发布。

1.3.2PFNA组 患者连硬麻醉成功后，仰卧于骨科牵引床上。(1)复位：健侧肢体外展，对患肢伸直牵引，轻度内收10°～15°、内旋10°，透视下证实正侧位复位满意后进行消毒铺单。对移位明显，闭合复位困难的患者，行切开、复位。(2)切口：由皮外触及大转子顶点，由顶点向近端水平切开5～6 cm。(3)手术：切开显露大转子顶点，入口为大转子顶点中央或稍外，侧位在前中1/3交界处，进入髓腔，放入导针，进行近端扩髓、插入主钉，逐步装置螺旋刀片及远端锁定螺钉。对于年龄偏大者，可不扩髓。

1.4术后处理 术后绝大部分患者不放置引流，常规应用抗生素3～6 d，疼痛缓解后，鼓励患者进行功能锻炼。骨折端复位满意的患者于术后3 周开始部分负重运动，复位欠满意的患者术后 6周开始部分负重，逐步过渡到完全负重。

1.5疗效评估 患者术后获随访12～18个月(平均13.7个月)。以手术时间、出血量、骨折愈合时间、功能恢复等作为疗效评价指标。采用Harris评分估测患髋关节功能，总分100分；评分>90分为优，80～89分为良,70～79分为可，﹤70分为差。

2 结 果

2.1两组患者术中和术后各指标的比较 PFNA组与解剖锁定钢板组比较，PFNA组手术时间短，手术切口小，术中出血量少(P均<0.05)；术后骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中和术后各指标的比较

注：与解剖锁定钢板组比较，﹡P<0.05。

2.2两组患者术后髋关节功能评分比较 术后Harris评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后Harris评分比较

注：两组优良率比较，χ2=0.091，P=0.785。

2.3并发症情况 解剖钢板组出现1例断钉，而PFNA组未出现退钉及断钉，余均愈合。

3 讨 论

股骨转子间骨折手术治疗关键是有效内固定及早期功能康复训练，目前股骨近端防旋髓内钉和解剖锁定钢板是治疗股骨转子间骨折的常用方法[2]。我们通过回顾性分析75例应用PFNA和解剖锁定钢板治疗的老年股骨转子间骨折患者的临床资料，结果发现， PFNA组手术切口小，手术时间短，术中出血量少，与李健等[3]的研究结果一致。PFNA是新改进的PFN 系统，在主钉上有以下改进：主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔[4]。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。

本组资料中两组的骨折愈合时间和髋关节功能评分差异无统计学意义(χ2=0.091，P=0.785)，提示PFNA和解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折均可取得满意效果。但两种方法有各自的优点和适应证，一般而言，对于不稳定的转子间骨折，仍以髓内固定为首选，对于稳定的转子间骨折，由于髓内和髓外固定均能够达到治疗目的，且各有利弊，所以可根据手术医师的习惯进行选择。

[1] 张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点[J].中华骨科杂志，2012,32(7):611-612.

[2] Little NJ,Verma V, Fernando C, et al. A prospective trial comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(8):1073-1078.

[3] 李健,黄海，杨波,等.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J]. 中国矫形外科杂志,2011,19(18):1513-1516.

[4] Forster MC，Calthorpe D.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians.Injury,2000,31(7):537-539