潘桂琼 江小娟 冯树梅 黄丽婵 胡凤琼 黎仙群 陈杏琼 薛雅卓

(1.清远市第二人民医院社区卫生服务中心，广东 清远 511800; 2. 泰山医学院，山东 泰安 271016)

高血压是当今社会最常见的慢性疾病。基层医院及社区卫生服务中心是发现高血压患者的主要场所，使高血压患者一被发现就有到社区医疗单位接受高血压防治教育、生活指导、诊治疾病是基层社区医务人员的职责所在[1]。因此，鼓励患者前来就诊、接受治疗，积极开展健康教育显得尤其重要。近年，随着我国《国家基本公共卫生服务规范(2009版)》及《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》的颁布，已经把高血压患者健康管理服务纳入了管理规范。我中心在清远地区最早开展社区卫生服务，自2003年起已开展社区高血压患者的健康教育工作，10多年来，不断总结经验，以探索适合本地区高血压患者健康管理的方法。

1 资料与方法

1.1研究对象

本研究选择已纳入我社区卫生服务中心高血压规范化管理的患者105名，其中男性63名，女性42名，年龄为48～80岁之间。组员入选标准：①第一医学诊断为高血压病；②可行走，自愿参加本研究，并签署知情同意书；③居住在本辖区；④具备相应的理解能力。排除标准：①失聪，②有严重的失语和认知功能障碍者，③不能行走。

1.2研究方法

1.2.1培训社区护士 由于本研究主要参与的医务人员为社区护士，因此，在开展前，中心邀请院内外资深健康教育专家进行授课，并让社区护士进行健康教育演练。

1.2.2设计调查问卷 参照高血压相关问卷调查资料，并考虑到清远地区大部分高血压患者均为老年人及文化程度低等问题，中心自行设计高血压知识调查问卷，对组员在参加小组活动前后进行调查。

1.2.3制定小组活动计划 ①制作宣传资料和收取活动回执：设计自我管理小组活动宣传海报、宣传单张及参加活动报名回执，与各社区居委、病区、门诊医护人员沟通，让他们协助宣传和派发，并收取报名回执。②制定每次活动流程：包括时间安排，物资准备，确定负责及协助者。③设计授课内容：总课程为六节课，课程内容为：第一节，高血压基础知识；第二节，高血压药物管理；第三节，高血压饮食管理；第四节，高血压运动管理；第五节，高血压并发症管理；第六节，自我监测血压管理。每两周开展活动一次，每次活动时间均避开组员接送小孩子及买菜时间，活动时间不超过1小时，3个月完成一个循环。④制定后续服务：制订已毕业旧组员活动计划，选举一名组长，每季度聚会一次。组长负责这3个月来的活动情况汇总，向社区中心负责护士汇报，年底进行一次健康身体检查并为组员分析体检结果。

1.3评价指标

1.3.1高血压患者随访服务记录表 采用《国家基本公共卫生服务规范(2011)版》中高血压患者随访服务记录表对组员资料进行登记。血压达到控制标准以下(<140/90 mmHg)为达标，体质指数(BMI)正常为18～24。

1.3.2高血压自我管理小组知识调查问卷 参考国内高血压调查问卷相关资料，自行设计调查问卷对组员进行测量，问卷共分5个维度，分别是认识高血压相关知识、药物知识、践行健康生活模式、并发症预防、自我监测血压，共12个条目，5个维度，并请香港及本地共4名社区护理专家对问卷进行信度检测，并对参加小组的组员进行预实验。

1.4资料收集分析方法

由课题组成员收集每次活动的资料，包括活动签到表、活动记录表、随访表、问卷调查研究表、组员行动计划等。资料统计采用SPSS17.0软件进行统计分析，主要包括百分比和χ2检验。

2 结 果

2.1组员参加小组活动前后随访指征比较

通过随访参加自我管理小组的105名高血压患者活动前后各项指征变化(按照《国家基本公共卫生服务规范(2011)版》中高血压患者随访服务记录表内容)，活动后均比活动前有明显的提高，P<0.05，具有显著意义(表1)。

表1 高血压患者参加自我管理小组活动前后效果分析[n(%)]

2.2组员参加活动前后服药情况比较

组员参加小组活动后，服药依从性上升21.7%，发生药物不良反应人数下降35.5%(表2)。

表2 高血压患者参加自我管理小组活动前后服药情况比较[n(%)]

2.3组员参加活动前后自我管理效果比较

组员参加自我管理小组活动后，对高血压疾病知识知晓率提高62.9%，服药知识知晓率提高48.7%，践行健康生活方式人数从参加小组前的21人增加到97人，增长率为66.5%；对高血压并发症预防知识知晓率提高了33.8%，自我监测血压人数从24人增加到78人，增长率为44.6%；组员参加活动前后自我管理效果比较差异有统计学意义(P<0.01，表3)。

表3 参加高血压自我管理小组活动前后自我管理效果比较[n(%)]

3 讨 论

3.1定期组织患者参加自我管理小组活动是确保随访效果的重要前提 开展健康教育和健康促进是社区卫生服务机构最重要的职能之一[2]。如何吸引患者定期到社区卫生服务中心参加健康教育和健康促进活动，成了当今社区卫生服务工作者遇到的重大难题。本研究总课程为6节课，每两周开展活动一次，每次活动时间均避开组员接送小孩子及买菜时间，活动时间不超过1小时，3个月完成一个循环。毕业后的旧组员社区中心组织每季聚会一次，小组长负责这3个月来的活动情况汇总，向社区中心负责护士汇报，年底进行一次全面的身体检查，并由社区医师为他们分析体检结果。在本次活动中，参加活动的105名组员中，有个别因特殊情况不能参加活动的，均能在下一期课程中将所缺内容补上，所有组员均能全部完成6节课程的学习并顺利毕业。通过他们定期参与活动，社区医护人员可对组员定期进行随访，为组员测量血压、身高、体重、BMI等，了解他们的日常饮食及运动情况并给予指导，这对推动社区高血压患者的系统管理起到了积极的作用。从表1可看到，组员参加活动前后各项指标均有了明显的变化，血压达标率从活动前的41.9%上升到87.6%，通过在活动中学习高血压饮食知识、合理运动方法，合理饮食人数从原来的41.0%上升到93.3%,合理运动人数从原来的50.5%上升到97.1%,体质指数在正常范围的达到86.7%,P<0.05，统计学上有显著意义。

3.2系统的健康教育方法是患者遵医行为的有力保障 社区高血压人群健康教育的目的是降低高血压发病率、死亡率、致残率，提高知晓率、控制率[3]。本研究通过培训社区护士、设计调查问卷、制定小组活动计划(包括制作宣传资料和收取参加小组活动回执、制定每次活动流程、设计授课内容、制定后续服务内容)，使高血压患者能全面系统的学习到与高血压疾病相关的知识。每期课程内容固定，组员更新，一方面减轻了护士备课的压力，另一方面可以让健康教育辐射到社区更多人群，让广大患者受益。从表2可以看到，通过小组学习后，组员们实践了健康的生活模式，服药依从性从原来的48.4%上升到70.1%，发生药物不良反应人数从原来的37.9%下降到2.4%，统计学上有显著意义。

3.3互动的健康教育模式能提高患者接受健康教育的兴趣,提高自我管理效果 有研究表明，高血压患者自我管理意识极度缺乏，预防观念比较淡薄，仅1/3左右的人能有意识地进行疾病管理[4]。本研究改变过去只有医护人员在台上讲课的模式，而采用循环互动的健康教育方式开展，让组员在活动过程中互相交流，分享心得，气氛亲切、活跃，大大提高了组员的兴趣，从而使组员的参与度提高，更能积极配合和完成所有课程。从表3可以看到，组员参加自我管理小组活动后，对高血压疾病知识知晓率提高62.9%，服药知识知晓率提高48.7%，践行健康生活方式人数从参加小组前的21人增加到97人，增长率为66.5%；对高血压并发症预防知识知晓率提高了33.8%，自我监测血压人数从24人增加到78人，增长率为44.6%；组员参加活动前后自我管理效果比较差异有统计学意义(P<0.01)。

在社区卫生服务中心采用循环互动的健康教育模式开展高血压自我管理小组活动，使社区高血压患者达到自我管理、互相支持的效果，从而更好地对社区高血压患者进行管理。

[1] 余振球，牟建军.社区高血压防治[M].北京:北京科学出版社，2010：12-13.

[2] 李永新，彭明益. 广州市某社区高血压患者自我管理效果评价[J].当代医学, 2011,17(1)：19-22.

[3] 高红贞.对社区高血压人群实施健康教育的效果分析[J].护理管理杂志，2005，11(5)：57-58.

[4] 彭新民，谢多双，章卫，等．高血压患者自我管理意识、态度与行为分析[J]．中国健康教育，2008，24(7)：534-536．