刘 炎

(天津市天津医院麻醉科，天津 300211)

须行糖尿病足截肢的病人往往全身情况差，并且多是老年患者，实施麻醉有一定困难。腰丛联合坐骨神经阻滞具有操作简便、效果可靠、并发症少，对全身影响小等优点。而腰硬联合麻醉效果确切，技术成熟。并且腰丛联合坐骨神经阻滞和腰硬联合麻醉都可用于下肢手术。将腰丛联合坐骨神经阻滞和腰硬联合麻醉用于糖尿病足截肢术，然后进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择拟从小腿截肢的糖尿病足患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄62～77岁，无局部麻醉禁忌症。随机分为腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉组(简称1组)和腰硬联合麻醉组(简称2组) ，每组分别为30例。两组性别、年龄、体重及身高差异无显著性。

1.2方法

麻醉前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。患者入室后，常规监测无创血压 (NIBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。

腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉：患者取侧卧位，颈背髋屈曲并且患侧在上，以髂嵴连线确定腰4棘突，腰4棘突尾侧3 cm外侧5 cm为穿刺点。用22号绝缘刺激针垂直刺入皮肤直到触及第5腰椎横突，针略后退并向头侧滑过横突。穿刺深度为5～7 cm，可见股四头肌收缩，将刺激电流降低至0.4 mA，如果仍能维持满意的肌肉抽搐反应，在仔细进行回抽试验后，注入0.375%罗哌卡因注射液30 ml。然后在股骨大转子和髂后上棘的上方做标记，并在两点之间做一条连线，在该线中点做一条垂线，该垂线向下3 cm即为穿刺进针点，用22号绝缘刺激针垂直刺入皮肤直到出现腓肠肌收缩或胫骨前肌收缩时，将刺激电流降低至0.4 mA，如果仍能维持满意的肌肉抽搐反应，在仔细进行回抽试验后，注入0.375%罗哌卡因注射液20 ml[1]。

腰硬联合麻醉：使用l8 G硬膜外穿刺针，25 G笔尖式腰麻针，患者取侧卧位，健肢在上屈膝，患侧在下，于L2～3或L3～4先行硬膜外穿刺，然后经硬膜外穿刺针置腰麻针，缓慢穿刺硬脊膜和蛛网膜，见脑脊液流出后以0.2 ml/s的速度注入0.5%罗哌卡因注射液2 ml(1%罗哌卡因注射液1 ml与10%葡萄糖注射液1 ml混合液)。退出腰麻针向头端置入硬膜外导管3 cm固定，维持该体位10 min后，改平卧位。若麻醉平面不够或腰麻作用减弱时，由硬膜外导管注入0.5%罗哌卡因注射液维持麻醉，手术结束时给予0.25%罗哌卡因注射液5 ml作术后镇痛用。

1.3观察指标

患者麻醉前及手术前后的血压、心率、脉搏血氧饱和度、辅助用药、麻醉并发症和不良反应。麻醉疗效满意时间 (从注射完麻醉药到手术区域无痛) 、麻醉镇痛时间(从注射完麻醉药到手术区域疼痛)。

1.4统计分析

2 结 果

2.1两组患者基本情况比较

两组患者年龄、性别分布、体重等比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者基本情况比较

2.2两组围麻醉期平均动脉压(MBP)、HR和SpO2的变化比较 麻醉前后平均动脉压2组较1组下降明显(P<0.05)，麻醉前后两组心率、脉搏氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围麻醉期MBP、HR和SpO2 的变化比较

注：T1为麻醉前5分钟，T2为麻醉后5分钟，T3为麻醉后20分钟。

2.3两组麻醉操作时间和麻醉疗效满意时间

两组麻醉操作时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，1组疗效满意时间和麻醉镇痛时间均明显长于2组(P<0.05) 。见表3。两组无阻滞不全病例，亦没有出现恶心、呕吐等不良反应。

表3 两组麻醉操作时间和麻醉疗效满意时间

注：与2组比较，*P<0.05。

3 讨 论

糖尿病足是临床上较为常见的糖尿病晚期并发症，据报道，糖尿病患者面临截肢的风险是同龄非糖尿病人群的10倍[2]。须行糖尿病足截肢的病人，常常表现为贫血、低蛋白，以老年患者多见，并且有多种合并症如高血压，冠心病，心功能不全等。老年患者由于硬膜外腔结构变异、椎间隙狭窄，部分患者合并高血压、血管硬化，硬膜外穿刺困难且引起出血的机会增多，故老年人的手术麻醉选择是近年临床麻醉研究的热点。局部麻醉因其具有管理方便、经济，术中保持意识清醒，术后肺部并发症少的优点，目前仍是大多数老年人下肢手术首选的麻醉方法。

腰硬联合麻醉既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的灵活性，效果互补，其麻醉起效快，阻滞完全，因为有脑脊液回流作指征，所以成功率高，如果麻醉平面不足，可用硬膜外麻醉补充，故临床麻醉效果可达100%。局麻用药量明显少于连续硬膜外麻醉组，减少了局麻药的毒副作用，但老年患者由于硬膜外腔结构变异、椎间隙狭窄的原因，穿刺有时较困难[3]。并且糖尿病足患者全身情况差，贫血，低蛋白，出现硬膜外血肿及感染风险大。腰丛联合坐骨神经阻滞法操作简便、效果可靠、并发症少、镇痛完善，对于全身影响小，麻醉平面易于控制，一次注药即可满足手术要求，可免去硬膜外置管进入静脉及损伤脊神经根部硬脊膜的危险，采用长效局麻药具有术后镇痛维持时间长[4]。应用罗哌卡因行腰丛神经阻滞应用于患者, 对全身干扰小，较易操作及有利于维持循环稳定等优点[5]。也有人采用股神经阻滞用于髌骨骨折手术，但Ayman I Tharwat[6]认为股神经阻滞较腰丛神经阻滞不完善，易导致阻滞不全，且镇痛时间较短。本研究中腰丛神经阻滞患者的血压、心率较腰硬联合麻醉组更为稳定。腰硬联合麻醉组患者的平均动脉压在麻醉后明显下降一直到手术结束。这是由于腰硬联合麻醉后交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下降，血液淤积于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量下降，导致血压下降。而腰丛神经阻滞仅阻滞单侧T12～L3的前支和L4前支的部分神经组成的神经干, 因此对于循环的干扰较小，更适用于高龄、有心肺脑血管疾病等患者的手术麻醉中, 且腰丛神经阻滞麻醉时间长，术后镇痛好[7]。虽然患肢的自主神经也可能被阻滞，但范围狭窄，对循环干扰小，血流动力学稳定，出现严重低血压可能性小，不易引起心脑供血不足等并发症。 单侧腰丛阻滞没有阻滞骶丛，不影响排尿功能，故尿潴留并发症少，此外腰丛阻滞不阻滞腹腔神经丛，从而不影响胃肠道功能，无需术后禁食，有利于患者的术后恢复。本法采用单次注药，用药量大，注药时一定要回抽，以防误入血管，造成局麻药毒性反应。并要注意大量局麻药误入硬膜外腔，造成广泛阻滞。

对于行糖尿病足截肢术的患者，腰丛联合坐骨神经阻滞操作简便，围术期循环系统稳定，阻滞范围小，镇痛时间长，对全身影响较小，是一种较好的麻醉方法。

[1] 薛富善．临床局部麻醉技术[M]．北京：人民军医出版社，2005：228-229．

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[6] Ayman I Tharwat.Combined posterior bumbar plexus sciatic nerve block versus combined femoral obturator sciatic nerve block for ACL reconstruction[J].Local and Regional Anesthesia,2011,4:1-6.

[7] Tran D,Clemente A,Finlayson RJ. A review of approaches and techniques for lower extremity nerve blocks[J].Can J Anaesth,2007,54:922-934.