陈向红

(厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361003)

乳腺良性肿块是妇女常见疾病，多发于青春、育龄期女性。传统的手术方式出血多，切口大，容易给乳房留下永久的瘢痕。乳腺可疑病灶的活检也存在同样的问题。Mammotome乳房肿块微创旋切术的问世则很好的解决了这个问题，它切口小且隐蔽，手术时间短，深受医生及患者欢迎。本资料就2012 年1月至 2012 年6月我科接受Mammotome手术的病例来探讨Mammotome手术的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012 年1月至 2012 年6月，本科481例患者的 665 处乳腺病灶进行了超声引导下Mammotome微创旋切术。患者均经超声诊断有乳腺病灶，其中423例为临床可触及考虑为乳腺良性肿块(均质韧，界清，光滑，活动，彩超下无明显血流信号)，58例为体检不可触及，但超声检查时发现恶性不能排除肿块(肿块边界不清，伴血流信号，BI-RADS 评分大于3分)。单侧389例，双侧92例；单发病灶351例,多发病灶130例。

1.2设备 乳腺真空微创旋切系统为美国强生公司的Mammotome EX。由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件等组成，旋切刀为8 G ( 8 G前端凹槽长为23 mm ) 。采用迈瑞DP-6600高频超声仪。

1.3操作步骤 探测病灶：患者仰卧位，首先常规超声探测乳腺病灶并体表定位。然后常规消毒术区皮肤、铺巾，用无菌避孕套包裹超声探头，碘伏导声，对拟行旋切术的病灶进行超声定位。在超声引导下，用22G长针头将含0.004%肾上腺素的1%利多卡因液注射到预定穿刺创道及病灶包膜外(病灶上下，多包含乳腺后间隙)。穿刺旋切：在预穿刺点用尖头刀切开皮肤0.3 c m。取合适穿刺角度，Mammotome旋切刀刺入并穿刺至乳腺病灶深面，回退针芯确认病灶处于活检槽内后开始进行抽吸旋切，旋切刀需作扇形旋转，必要时调整旋切槽的方向，或重新进行穿刺定位以准确切除病灶。对乳腺病灶分别进行多次旋切，直至将病灶完全切除。穿刺点皮肤小切口5/0幕丝缝线缝合一针。最后以碎纱填塞术区凹陷，用弹性绷带加压包扎局部72 h。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P≤0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1病理结果 423例为临床可触及考虑为乳腺良性肿块的病例里321例(75.9%)为乳腺良性肿瘤(乳腺纤维腺瘤)，96例(22.7%)为乳腺囊性增生病，5例(1.2%)为炎症性改变，1例(0.2%)为浸润性导管癌。58例体检不可触及，但超声检查时发现恶性不能排除肿块的病例里29例(50%)为乳腺良性肿瘤(其中14例为乳腺纤维腺瘤，15例为导管内乳头状瘤)，23例(36.7%)为乳腺囊性增生病(包括不典型增生)，4例(6.9%)为导管内癌，2例(3.4%)为浸润性导管癌。临床可触及病变发现乳腺恶性病变的几率是0.2%，临床不可触及病变发现乳腺恶性病变的几率是10.3%，两者之间差异明显，有统计学意义(χ2=36.342，P=0.000，表1)。

表1 两种病变中乳腺良恶性病变的概率比较[n(%)]

2.2术后并发症 在481例患者中，皮下淤斑 75例(15.6 %)；并发血肿者11例(2.28 %)，其中1例因术后24 h内自行拆开弹力绷带致严重血肿需输血治疗; 局部病灶残留2例(0.4 %)；皮肤破损1 例(0.2%)；患者无明显疼痛；无感染、血气胸及其它并发症。

3 讨 论

Mammotome 微创旋切系统发明于 1994 年。麦默通微创旋切系统在其诞生 10 年后由美国 FDA 正式批准可以用于影像学发现病灶的完全切除。其切口极小，而且可以选择在较隐蔽的地方切入，对于一侧乳房有多个肿物的情况常常仅需要一个切口就足够[1]，减少了创伤也减轻病人费用。廖宁等[2]认为原则上只要是影像检查发现乳腺病灶，患者出血、凝血时间正常即可进行Mammotome手术活检。但我科主要还是应用于小于3 cm的乳腺肿块切除，因为8G的活检针其刀槽长度仅23 mm，随着肿块直径的增大，肿块不能完全切除的几率升高[3]。目前也有单纯应用Mammotome或Mammotome联合乳晕旁小切口成功切除较大肿瘤的报道。高学忠等[4]应用旋切刀切除瘤体的边缘，使肿块完全游离，皮下用止血钳进入残腔，从乳晕旁或隐毕小切口取出肿块。本组481例乳腺肿块的治疗均取得良好治疗效果，切口隐蔽，无明显并发症。

此外，麦默通对于临床不可触及的可疑病灶的活检也是一种很好的选择。不可触及病灶常规活检常需要切除乳腺区段甚至更大范围的乳腺来保证病灶切除，手术时间长、创伤大，出血多。而B超引导下麦默通活检手术切口小，B超直视下完全切除病灶，目的性更强。本组资料中58例体检不可触及的可疑病灶通过麦默通微创旋切切除病灶，乳腺癌检出率为10.34%，提高了恶性病变或癌前病变的检出率，统计学差异明显。同时麦默通微创旋切系统作为乳腺肿物的活检方式相比巴德活检针具有显著的优势，其获得标本量大，病检准确性高，能为新辅助治疗提供准确的病理及免疫组化依据，弥补了细针针吸细胞学和空芯针活检的不足[5-6]。

在临床应用中，麦默通微创旋切术也并非只有优点没有缺点，麦默通微创旋切术也有其相应的并发症，但这些主要并发症轻微，且可以预防和治疗，主要如下：(1)术后血肿：麦默通微创旋切术非直视下手术，也无法缝扎止血，只能通过术后压迫止血，如果术区有较大血管供应或肿瘤较大，术后空腔较大时，术后压迫如果效果不佳则引起术后血肿。预防措施是术中穿刺时应尽量避开大血管以尽可能减少术中出血，旋切过程中采用间断真空抽吸以清除局部积血(也有利于保持针道通畅)；术毕挤压残腔积血并注入未用完的含肾上腺素麻药或止血药，术后碎纱加压包扎72 h。大部分血肿术后都会自行吸收，体积较大的血肿则需用通过穿刺抽吸及包扎压迫。该报道中术后血肿11例，其中1例由于自行解除压迫而引起大出血，因此术后压迫及其重要。(2)肿瘤残留：对于不能达到完整切除的病例主要有以下几个原因: ①B超下不易分辨肿物或出血：肿块较大时，手术时间延长，出血可能增多，虽然能够通过负压吸出绝大多数出血 ,但是仍有少许残留，而出血在彩超下也显示为低回声，故有时不能够准确判断是出血还是肿物残留[7]。②8G穿刺针的凹槽仅仅为23 mm，若肿块过大，就不可能将肿物在一次定位后切除，往往需要分次切除，而可能将肿物切成 2 块甚至更多块后分次切完，在此过程中一些较小的部分可能遗漏而导致肿物残留。③一些质地较脆的较大肿块，容易在旋切过程中呈颗粒状散落于残腔内，而导致其残留[8]。(3)皮肤损伤：主要原因是由于病灶表浅,旋切时负压将皮肤吸入刀槽所致。预防措施是在病灶与皮肤之间注射麻药，使病灶与皮肤分离从而减少损伤[9]，并可在肿瘤部位皮肤皮内注射麻药，使皮肤增厚、变硬，被吸入针槽的可能性就减少。或者是将刀槽置于肿瘤侧面或肿瘤上方，从肿瘤侧面或上方反过来旋切肿瘤也可避免皮肤损伤。亦可悬吊皮肤以避免负压将皮肤吸入刀槽。

综上所述，麦默通微创旋切术能治疗乳腺良性肿块，并对乳腺可疑病灶微创、确切活检，经过培训熟练操作后，其并发症轻微，可控可治，是乳腺微创治疗的重要组成部分。

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