□蒋珊琼JIANG Shan-qiong

持续质量改进对护理病历质量的影响

□蒋珊琼JIANG Shan-qiong

Key words：持续质量改进continuous quality improvement；护理病历nursing records；质量quality；影响impact

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要内容。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是在质量控制QC和质量保证QA的基础上发展而来的，旨在全面质量管理基础上更注重过程环节质量控制的新的质量管理[1]。为了有效提高护理病历的书写质量，我们对全院2012年1月至2012年4月共931份出院护理病历在质量控制和管理中开展持续质量改进（CQI），取得了良好效果，现报告如下。

方法

1.成立CQI小组。2012年1月，病房成立了护理病历质控CQI小组，以护士长和责任总护士为组长，以病区护士为成员成立CQI小组。

2.查找原因。自2012年1月开始，对全院九个病区的931份护理出院病历进行缺陷分析，总结出以下五个方面的问题：

2.1 护理病历存在错别字、误记、检验数据单位写错、皮损面积表达不正确等。

2.2 体温单存在页面不整洁，住院号错误，住院日期和天数记录错误，底栏中睡眠时间和大便次数与护理记录不符，发热病人的体温、脉搏、呼吸存在多画、少画现象。

2.3 医嘱单相对较理想，但也存在个别执行时间漏签，执行人漏签名以及皮试未执行双签名现象。

2.4 一般护理记录中存在问题很多，主要有以下几个方面。

2.4.1 护理记录缺乏及时性。护理记录时间与医生病程记录的时间分离，病人的特殊情况没有及时记录，抢救危重病人时，有时因事后没有及时补记而漏记，电子病历中存在超时新增补记现象。

2.4.2 病历书写缺乏完整性。护理记录是对患者病情的动态记录，但在实际操作中存在护理观察不严密，资料收集不全，记录不完整现象。比如，发热病人没有跟踪记录病人的体温及躯体症状，腹泻病人没有跟踪记录病人的大便次数、性状和伴随症状，高血压病人没有跟踪记录血压的变化，卧床病人没有跟踪记录病人的皮肤情况等等。

2.4.3 病历书写缺乏真实性。护理记录是对患者病情、护理措施和效果的真实记录，不能凭自己的主观臆测。但是有的护士观察病情不够严密，记录的内容与医生的病程记录不符。电子病历中，存在代签名现象。有的护士对一些重要的数据和关键字的修改，使病历的真实性大打折扣。

2．4．4 病历书写缺乏客观性和针对性。特别在电子病历中，利用模板进行复制、粘贴，没有针对性。许多出院指导记录笼统，没有针对患者的疾病、文化程度、对疾病的认知程度给予针对性的指导，千篇一律，对患者起不到真正的指导作用。

2.4.5 病历书写缺乏准确性。护士缺乏责任心，病情观察和病情记录不仔细，护理记录缺乏准确性。比如眉栏项目的填写不全，睡眠时间和大便次数中，护理记录与体温单上的记录不符，危重病情记录中生命体征和出入量记录不准确等。

结果

CQI实施4个月后，护理病历的书写质量有了显著提高，保证了护理病历的及时性、完整性、真实性、客观性、针对性、准确性。CQI实施前后比较，出院病历平均分从98.35分提高到99.36分，扣分率均有不同程度的下降，具体见图1。

图1 出院病历CQI前后扣分率比较

讨论

1.CQI更注重护理病历书写的环节质量控制。持续质量改进的基本活动包括测量分析现状，建立目标，寻找解决办法，测量实施结果。而测量分析是关键，只有找出存在问题及产生问题的原因，发现工作流程中的缺陷，才能明确改进什么，从哪些环节入手[4]。护理病历质控中应用CQI管理方法后，对病历书写的缺陷进行分析，采取相应的改进措施，督促及评价措施的执行情况，修改标准，进入新的循环，直至达到目标。

2.CQI全面有效提高了护理病历书写的质量。持续质量改进的本质是持续、渐进的变革[5]。执行CQI管理方法，层层落实了各项改进措施，提高了工作效率，提高了护理病历书写的质量，提高了患者对护士的满意度。

3.CQI提高了护士的工作责任心。由于CQI强调人人参与，通过加强教育培训，使所有人员明确质量改进的意义，充分调动了护士工作的积极性和质控智慧，强化了工作责任心，提高了护士的整体素质和科室凝聚力[6]。执行CQI管理方法，挖掘了护士的潜力，使他们能以主人翁的态度投入到日常的护理工作中，提高了护士的工作责任心。

4.CQI提高了医院的美誉度。坚持以患者评价为尺度，以患者满意为标准[7]。执行CQI后，提高了护理病历的书写质量，在环节的实施过程中，融洽了护患关系，增进了护患沟通，提高了患者满意度，最终提升了医院的美誉度，从而增加了医院的社会效益和经济效益。

1 俞继芳，邱贤云，李章平.持续质量改进在急诊科护理带教中的应用[J].护士进修杂志，2005,20(7):601

2 章雅杰，陈君英，钟初雷．护理电子病历书写效率调查分析[J]．中华护理杂志，2008,43(3):258-259

3 王亚宁，刘诗红，刘贞．提高护理记录质量的方法及体验[J]．中国实用护理杂志，2007,23(7):70-71

4 国秀娥，陆俊，李益民．持续质量改进报告160分存在的缺陷与对策[J].护理与康复，2009,8(11):970-972

5 张培珺．现代护理管理学[M]．北京：北京大学医学出版社，2004:203

6 徐萍萍.持续质量改进在门诊采血中的应用[J]．护理与康复，2009,8(8):704-706

7 杨燕妮，王太兵．医院门诊收费优质服务探讨[J]．中国医院管理，2006,48(12):5

Impact of Continuous Quality Improvement on the Quality of Nursing Record

Problems in nursing record writing are discussed this article. By using continuous quality improvement methods, targets were developed and corresponding quality improvement program was adopted. Nursing record writing quality was improved with the application of continuous quality management.

文章围绕护理病历书写中存在的问题和缺陷进行讨论，运用持续质量改进方法，制定预期目标，采用相应的质量改进方案。应用持续质量管理后，护理病历书写质量有了显著提高。

浙江省宁波市康宁医院Zhejiang Province Ningbo City Kangning Hospital Email: jiangshanqiong@163.com

2.5 其他栏中存在监护单、药物监测单与护理记录或医嘱不相符现象。

3.制定目标及改进措施

3.1 目标。以问题为切入点，以统一的护理出院病历检查评分标准为依据，从基本要求、体温单、医嘱单、护理记录、其他五大方面来检查评分。小组成员围绕病历书写中存在的问题和缺陷进行讨论，评价目前质量现状、影响因素、制定质量管理对策，制定预期目标，采取相应质量改进方案，提高护理病历书写质量，使每份护理病历书写达到99分以上。

3.2 措施

3.2.1 严密观察病情，即时进行护理记录。护理记录是对护理过程的连续记录，是一个不断适应千差万别的病情变化和需要处理的过程，这个过程离不开对病人的观察。即时记录在时间上突出了即时性。责任护士应加强工作的责任心，在巡视和处置病人的同时，及时地把病情、护理措施以及效果评价记录下来，以体现护理记录的客观、真实、准确、及时和完整性。提高护理记录质量，确保医护内容记录一致性。

3.2.2 重视护理电子病历管理。随着医院信息化的不断发展，电子病历在医院使用不断深化。章雅杰等报道[2]，实施护理电子病历，有效提高了护士的病历书写效率。这对于缓解护理人员资源缺乏问题有一定的作用，但护理电子病历在实施过程中如不重视质量控制，易出现新问题，对护理电子病历实施中质量控制也日益重视。因此，护理电子病历在实施过程中要进行严格的质量控制。护理部要组织护士学习《中华人民共和国电子病历签名法》，电子病历系统要完善各项记录的输入设置，信息部门要进行权限控制，通过电脑实时监控系统，对护理病历书写时限和书写内容进行实时监控，发现问题及时反馈，纠正偏差。

3.2.3 提高法律意识，重视护理人员整体素质的提高。护理部要组织全体护理人员进行《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及《护士条例》等相关卫生法律法规的学习，增强法律意识，重视护理文件在诉讼举证中的重要作用，用法律来规范自己的行为，注意护理行为的合理性、安全性，以降低职业风险。护理人员在提高法律意识的基础上，还要重视自身的基础理论和专业技术知识的学习，使自身的整体素质有一个质的提高。

3.2.4 重视护理病历质控，提高护理病历质量。应建立院质控小组—科护士长—科室质控护士三级质控网，对护理记录进行层层把关，使护理书写缺陷遏制在护理记录形成过程中[3]。质控员把在质量控制过程中发现的问题，通过书面形式说明存在问题和提出改进措施，不足之处都集中记录在记录本上；组织讨论，让护士在书写护理记录时有据可循，还可以从中吸取他人的经验教训，取长补短，共同提高。

3.3 监督及评价措施的执行情况。CQI组长不定期抽查，CQI小组成员全体动员，互相督促，利用科务会、早会、疾病查房、业务学习时间进行质量反馈，采取必要的惩罚制度，并与季度考核相结合。CQI小组每周对相关措施的执行、落实情况进行分析，修改标准，完善运作程序，进入新的改进循环。

4.效果评估。按预定目标实施4个月后，再次进行资料收集，对CQI前后的护理病历质量进行统计学分析。