□袁红磊YUAN Hong-lei

杭州市公立医院运行存在的问题及改进建议

□袁红磊YUAN Hong-lei

Key words：医院hospital；运行operation；改革reform

公立医院改革是新医改的五项重点工作之一。2010年2月，卫生部等五部委发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区。目前，公立医院改革试点的进展主要体现在：从医疗服务体系改革方面，优化医疗资源结构布局，加强薄弱区域和领域的能力建设，建立公立医院之间以及公立医院与基层卫生机构的分工协作机制，探索区域内医疗资源整合及有效合作的实现形式；从补偿机制改革方面，加强预算管理，落实政府投入政策，进行支付方式改革和服务价格调整[1]等等。杭州市区内医疗卫生资源密集，资源配置均处于较高水平。高层次的医疗机构和医院床位大多集中在杭州上城和下城主城区，两区内有大中型各级、各类医院二十多所。市区每千人占有的病床数和医生数均高于全国平均数，位居全国15个副省级城市前列，达到和超过发达国家的水平。本文通过2001年-2010年杭州市区内的市直属六家大中型医院（五家为三级甲等医院、一家为三级乙等医院）的主要业务运行数据比较及结构变化，浅析深化公立医院运行机制改革的难点、热点与对策，这些公立医院因其各具特色，在杭城占据着举足轻重的地位，具有一定代表性。

医院主要运行数据比较

1.收入与结构比较

2010年，杭州市属六家医院的财政补助收入4.43亿元，业务收入36.05亿元，分别比2001年增长650%和265%。其中医疗收入14.95亿元，药品收入20.65亿元，其他收入0.45亿元，分别比2001年增长278%、267%和55%。十年期间,业务等各项收入增长非常迅速，达270%左右，政府财政拨款也呈大幅增长，高于同期医院业务收入的增长幅度。见表1。

表1 杭州市属6家公立医院各类收入比较（亿元）

2001年医院总收入为10.47亿元，2010年医院总收入达40.48亿元。通过收入结构的比较，2001年到2010年，6家医院各类收入结构未发生根本改变，与2001年相比，2010年的财政收入所占比例达10.94%，增加5.31个百分点。业务收入、医疗收入、药品收入和其他收入所占比例略有下降，见表2。药品收入占总收入比例从53.77%降至51.01%，减少近3个百分点。

讨论

1.医疗资源纵向整合。目前，六家医院共有编制床位近5000张。近些年来，各级各类医院都基本按照高消耗、高产出、高效率的外延式扩展模式发展，设备不断更新，床位、人员和费用不断增加，结果是在医院获得较快发展的同时，也伴随着浪费的增加与群众直观感觉的看病贵[2]。这种既无政策制约，也无财力投入的引导，形成高层次医院治低层次病，病人流向往上走，越多越扩大的怪圈，使高层次医院利用过度，而基层医院的作用不能充分发挥。各级医院的服务功能错位，既影响城市医疗服务的双向转诊功能，又使资源浪费与不足并存的矛盾日益突出。公立医院运行机制的改革应进一步重视与促进医疗资源的纵向整合，通过存量结构调整，减少浪费，提高效率，减轻参保患者的负担，促进医院良性发展。推动城市医院与社区卫生服务中心分工协作机制，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。城市医院通过技术支持、人员培训、业务管理等方式，带动社区卫生服务持续发展；社区卫生服务中心采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导常见病、慢性病和康复诊疗下沉到社区，有利于提升资源共享与效率，真正为患者提供以人为本的全程医疗服务。

2.收入结构体系改革。现行医院经济运行中，药品收支结余和其他结余仍在弥补医疗亏损，对维持其生存与发展起到很大的作用。随着各项卫生改革政策的逐步实施，政府应鼓励与引导各家医院根据自身特点，制定战略，错位发展，优势互补。要从根本上改变“以药养医”的运行局面，必须建立起健康、长效的医院收入保障体系，采取政策性调整，让经营主体医院有调整收入结构的积极性。进一步研究探索医疗服务价格总水平控制标准，明确与医疗协调发展之需的医疗收支结余水平，使收费补偿进入良性循环。通过医保制度的落实和支付方式的改革，促使医院主动采取措施控制过度检查、过度用药和过度治疗；通过提高医院的医疗质量、缩短住院天数，控制成本，减少投入，增加产出来获得收益；建立医院成本考核体系，特别是药品、材料、人员经费的支出控制量化指标，加大药品、高价耗材的采购监督与管理；推行临床路径和单病种管理，规范合理检查、合理治疗、合理收费的医疗行为；改革国有医院人力成本控制办法，改变卫生主管部门“重审批、轻管理”的现象，建立有效的国有医院工资性支出监管机制[3]。

3.多元化多层次的就医格局。截止2010年年末，杭州市60岁及以上的老年人口为116.88万人，占总人口的16.97%。而上城区老年人口约占其总人口的22.12%。老年人的医药费用占总费用的80%左右。随着社会与经济的迅速发展，居民医疗保健需求趋向多层次、多元化、高需求转变，而目前我市社区医学、老年医学、预防医学、康复医学及老年护理等格局均未形成。公立医院长期处于垄断地位，必然形成体制积弊。要从体制上消除医疗卫生行业中的弊端，必须打破公立医院绝对垄断的局面，引进社会资本、民间资本参与资源配置，形成充分竞争的格局，行业才能去劣存优，才会健康发展，城乡居民亦能获得高质低价的医疗卫生服务。杭州地区的萧山医院探索政府与社会资本投资者合作的办院新模式，即政策上与公立医院同等待遇，由社会资本投资方经营医院，政府负起监管责任，真正体现“管办分离”所进行的公立医院改革实践，已收到社会效益和经济效益“双赢”成效。

1 李华，俞卫.我国公立医院管理体制和运行机制改革的进展和难点[J].中国卫生政策研究，2011,4(7):28

2 于广军.公立医院改革的切入点-完善医保支付制度[J].中国医疗保险，2010(6):32

3 卞正鹏.国有医院经济运行质量与职工收入分配绩效评析[J].中国医院管理，2002,22(11):1-2

Problems and Suggestions for Improvement of Hangzhou City Public Hospital Operation

This article discusses the problems in the operation mechanism of public hospitals in Hangzhou city through the comparison and structure analysis of the income, expenditure, efficiency and medical costs of six large and medium-sized hospitals there in ten years. Analysis and suggestions on vertical integration of medical resources, income structure system reform and the plural and multi-level health care pattern are also made.

文章通过杭州市属六所大中型医院十年收入、支出、工作效率、医疗费用的比较与结构分析，探讨公立医院运行机制存在的问题，从医疗资源纵向整合、收入结构体系改革和多元化多层次就医格局方面进行了思考并提出改进建议。

浙江省杭州市急救中心Zhejiang Province Hangzhou City Emergency Center Email: zyn319@163.com

表2 杭州市属6家公立医院各类收入结构变化（%）

其他收入占总收入比例2001年 5.63 94.36 37.72 53.77 2.76 2010年10.94 89.05 36.93 51.01 1.11年度 财政补助占总收入比例业务收入占总收入比例医疗收入占总收入比例药品收入占总收入比例增减百分点 5.31 -5.31 -0.79 -2.76 -1.65

2.十年的各类支出比较。由于每年医院的财政补助及专项拨款收入（包括基建拨款、设备拨款、科研拨款等），均与当年其财政支出基本持平，在此不做比较分析。2010年，6家医院业务支出总计36.49亿，比2001年增加28.34亿、增长348%。与2001年相比，医疗支出18.18亿元、增长391%；药品支出18.05亿元，增长329%；其他支出0.26亿元，增长642%。2010年业务收支亏损0.44亿元，比2001年的结余减少1.88亿元，见表3。由此看出，十年之间，公立医院业务各项收入呈现几倍甚至几十倍增长的同时，各项支出的增长更加迅速，与同期各项收入比较，业务支出、医疗支出、药品支出和其他支出分别高出83、113、62和587个百分点。近年来，各级各类医院都进行规模扩张和建造现代化大楼，不断满足患者对就诊条件和环境的要求，提高自身竞争力等，因而加大了营运成本。宾馆化的门诊和住院大楼，耗电巨大的中央空调、自动扶梯、电梯等；购买药品、医用材料、高值耗材支出成倍增长；人员以年均13%左右的增资幅度；社会保险、住房补贴、离退休人员经费补助等等，这些均成为导致支出增长远大于收入增长幅度的重要因素。我们曾测算过，三级医院人均成本为7.45万元/人/年（包括工资、奖金、社保、住房公积金等），人员支出已占医院总支出的1/3左右。

表3 杭州市属6家公立医院各类支出比较（亿元）

年度 业务支出 医疗支出 药品支出 其他支出 业务收支结余2001年 8.15 3.70 4.20 0.035 2.32 2010年36.49 18.18 18.05 0.26 -0.44增长率（%） 348 391 329 642 /

3.工作量与效率比较。经过多年基础设施投入和学科建设，各家医院的医疗服务条件逐年改善，综合服务能力不断提高，内涵得以深化，外延继续拓展。2010年，6家医院诊疗人次总数897万人次，出院人数16万，分别比2001年增长143.54%、167.05%，见表4。工作量的大幅增长，与近年来医院不断加强和重视专科建设、急诊急救、健康管理等因素密不可分，同时也表明居民对医疗保健的旺盛需求，推动其工作量和工作效率的持续增长。

表4 市属6家公立医院工作量和工作效率比较

病床使用率（%）2001年 368.38 6.04 102 2010年 897.17 16.13 112增长率（%） 143.54 167.05 10个百分点年度 门诊人次（万）出院人数（万）

4.医药费用比较。2001年-2010年，6家医院的门诊均次费用从146.16元上升到181.45元，出院次均费用从7190.29元上升至11470.03元，比2001年分别增长了24.14%和59.52%，其中每住院床日均费和每床日药品费分别增长131.5%、150.96%，住院的医药费用增幅显著，见表5。

表5 杭州市属6家医院门诊和住院医药费变化（元）

表1～表5数据源自浙江省卫生事业费决算资料.浙江省卫生厅规划财务与审计处. 2001；2010.

年度 门诊均次费用门诊均次药费每出院者平均费用每住院床日均费每住院床日药费2001 146.16 102.95 7190.29 437.34 214.07 2010 181.45 130.57 11470.03 1012.47 537.25增长率（%） 24.14 26.82 59.52 131.50 150.96