□吴小红WU Xiao-hong

8起误将异丙嗪静脉注射的报告与分析

□吴小红WU Xiao-hong

Key words：异丙嗪promethazine；错误给药wrong medication；护理不良事件adverse event in nursing；护理安全nursing safety

异丙嗪又名非那根，是吩噻嗪类抗组胺药，具有抗过敏、镇静、止吐和抗胆碱能作用，加之价格低廉，临床应用较为广泛。异丙嗪注射液对血管内皮、周围组织有高度腐蚀性，可引起局部组织损伤和相关不良反应。说明书中推荐深部肌内注射或在特殊紧急情况下稀释后缓慢静脉注射。为避免局部不良反应也有学者建议[1]：（1）选择大静脉或深部肌内注射，严禁皮下注射和动脉注射，避免经小静脉注射；（2）稀释注射，给药浓度不要超过25mg/ml；（3）缓慢注射，给药速度不要超过25mg/min；（4）注药前检查输液通道是否畅通，以免注入局部引起渗出；（5）注药过程中如果病人诉疼痛或烧灼感，应立即停止给药，并以生理盐水冲洗通道。2011年发生在某三甲医院化疗科8起误将本应肌内注射的异丙嗪针静脉注射的不良事件进行回顾性分析。现报告如下。

资料

1.事件回顾。应用“紫杉醇”化疗药前15-30分钟为预防其过敏反应需静脉注射地塞米松针5mg，肌内注射异丙嗪针25mg，此2种药物均为无色的澄明液体，每支剂量1ml，安瓿的外形一致。这8起事件均错误将异丙嗪静脉注射。见表1。

2.后果。上述8起事件是给药途径错误，按照给药错误对病人结局的影响7级[2]分类中属于1 级、2级。除2起经PICC导管注射未引起病人局部不适外，余6起均造成病人局部不适。病人主诉静脉注射药物后即感穿刺处剧烈疼痛，检查发现穿刺处局部皮肤发红，呈条索状。2起观察半小时后疼痛消失继续输液，4起拔除原留置针，在另外侧肢体重新穿刺。第二天检查局部皮肤均恢复正常。有3起病人主诉嗜睡，困倦，头晕目眩，反应迟钝，口干等全身不良反应，未予处理第二天恢复正常。

讨论

1.原因分析。上述8起给药错误归其原因是护士疏于查对，7起是注射护士未严格查对注射卡直接导致给药途径错误，1起是化药护士未严格查对注射卡间接导致给药途径错误。数十年来护理查对制度一直是护理工作核心制度[3]，然而据有关报道近一半的护理不良事件是由于不严格执行查对制度造成的。根据本资料分析影响查对制度落实的因素有：（1）缺乏责任心：这是影响查对制度执行的主要因素。本资料中的3起由护龄大于1年当事人张冠李戴现象引起，原因都是责任心不强，缺乏科学态度和严谨工作作风，主观臆断，图省事，对查对制度不能高度认识。年资高的护士在长期工作中形成了思维定势，存有先入为主的思想，进行操作时不严格查对，想当然的做法导致差错发生[4]。（2）缺乏理论联系实际的能力：对于工作不到一年的轮转护士及实习生来说，她们有高涨的工作热情和好奇心，缺乏严谨和细心，对所学的知识不能理论联系实际，严格执行制度重视不够，熟练掌握护理操作不足，不能真正运用到工作实践中。本资料中的5起是当事人缺乏工作经验引起的，只重视核对床号、姓名、药名，忽视核对药物的用法，缺乏对每一个环节都应高度重视。（3）人力资源不足：这是影响查对制度执行力的一个客观因素。本资料中8起均发生在中午人员最少时。在治疗量较大的时段护士有时为了完成本班工作而简化查对程序，忽略了查对环节，容易出现凭印象操作而忽视查对内容的现象，从客观上增加了护理不良事件发生的几率。

2.对策。

2.1 强化责任心，树立严格查对意识。护理查对制度是护理安全的基础[4]。贯穿于护理工作全过程的“三查八对”制度，执行起来并不难，不像专科护理操作那样需要很高的技术含量，关键在于是否有严谨的态度，严格的查对意识。护理部可采取多种形式强化护士责任心。（1）定期对护士进行职业道德教育。内容包括爱岗敬业、服务理念、慎独修行等，使护士树立严谨工作作风。（2）将法律法规纳入护士继续教育中，要求护士必须学法、知法，用法律来规范自己的护理行为。（3）定期组织院内院外护理不良事件防范知识学习，提高风险意识。（4）结合医院具体的不良事件对护士进行安全教育。在院级科级会议中始终将护理安全放在首位，对病人高度负责，时刻提醒全体护士“病人安全就是自身安全”。使全员做到执行护理核心制度不走过场、严格查对、一丝不苟，牢固树立认真负责的工作作风，有效减少和杜绝护理不良事件[5]。

2.2 严格执行护理查对制度。（1）全体护士都要熟记“三查八对一注意”内容，定期口头书面考核。（2）在治疗室、治疗车等地方设有醒目的“严格查对”警示标志。（3）无论是护理技术操作还是生活护理都不得有半点疏忽与懈怠，严格执行查对制度。（4）无论是口服给药还是注射给药，从检查药液开始到药液进入患者体内，每个环节都要按章办事，确保药物及时、准确、高效。（5）适当使用反问式查对制度，强化大脑的集中注意力，减少差错发生[6]。（6）让患者及家属参与核对，若患者或家属有疑问，一定要先查清再执行。

2.3 完善护理管理职能。护理管理者是质量管理的核心[7]。（1）护理部成立护理质控小组，科室由护理质控员负责护理质量检查监控。组织护士之间互相督查，相互提醒。（2）制定科学合理的执行医嘱流程、配药流程、发药流程、注射流程，细化各流程中的查对环节，重点环节必须做到2人核对。（3）加强业务知识与技能培训，规范培训考核护士的操作技能，强调严格执行查对制度[8]。（4）通过指导、检查，准确地了解临床护理工作的状况，掌握第一手资料，对于各种妨碍操作的现象要及时发现，坚决制止。要善于在纷繁复杂的护理活动中发现隐患并有效防范。（5）需要营造一个“非惩罚性”的工作环境，即一个保密的，方便的，不归咎于个人的报告系统，使护士愿意主动上报所有的护理不良事件，无论是否对患者造成伤害，分享经验，并及时改进[9]。（6）对因查对不严导致的护理事件资料进行分析，总结经验教训，制定防范措施并组织实施。（7）监测护士工作负荷及工作环境，根据护士的资历和数量合理安排人力实施弹性排班，避免因忙乱而出错。（8）人性化地护理管理。护士长应随时了解护士的思想情况，调动她们的积极性，关心她们，为她们解决生活上的困难，营造团结合作的护理团队，使护士以饱满旺盛的工作精力投入到临床一线工作中来。（9）加强易出错环节的管理，针对“高危人群”、“好发时段”有的放矢，严格把关。

2.4 加强实习护士、工作不足一年的轮转护士带教。（1）对新入科人员进行安全知识教育，尤其对本科常见护理不良事件重点介绍，提醒各位引以为戒。（2）利用每周小讲座的时间讲解分析已经出现的护理不良事件，探讨原因引导她们自己想办法避免再次发生同样的事件。（3）时时刻刻强调遵守流程的重要性，督促她们养成良好的工作作风。（4）严格规定带教老师资格，选择严于律己、以身作则、精通业务的临床护士为带教老师，带教时对学生应放手不放眼、放手不放心，督导其严格执行查对制度，逐项落实工作程序，使她们能够圆满地完成任务。

本资料中的8起事件由于异丙嗪针与地塞米松针安瓿外形、量相似，同时使用存在安全隐患。若我们的护理管理者能意识到隐患，高度重视，加强检查，增加中午值班人员人数，及时分析原因、总结经验教训，制定防范措施并组织实施。比如做医嘱者打印注射卡后对注射卡上的“肌内注射”四个字用红笔醒目做好标记以引起注意；化药者将异丙嗪与地塞米松分开化药，异丙嗪抽好后将安瓿粘贴在注射器上以便与地塞米松辨别；执行者有高度责任心，仔细核对注射卡每一个项目；实习护士、轮转护士执行时带教老师唠叨一遍“地塞米松静脉注射而异丙嗪是肌内注射，要仔细核对”，必要时须一同前往。通过上述步骤，就会避免类似护理不良事件发生。护士是高风险职业，给药几乎是每位护士每天必做的工作。三查八对是杜绝给药错误等护理不良事件的一个重要环节，它贯穿于护理工作的全过程[10]。给药时如果忽略了三查八对的执行度，就可能铸成大错。每一位护士认真做好三查八对，该做的步骤不忽略，才能避免给药错误等护理不良事件的发生，保证护理安全。希望通过本文叙述可以给广大护理同仁一些启示。

1 Paparella S. The dangers of intravenous prom ethazine adm in istration[J]. J Emerg Nurs，2007,33(1):53-56

2 降银芬，杨如美，佟伟军，等.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志，2011,46(1):62-64

3 杜淑英，黑蕴红，张秋红.基于“奶酪原理”对护理查对制度的再认识[J].护理研究，2011,25(4):1015-1016

4 何存存.谈护理差错的种类分析及对策[J].全科护理，2009,7(11B):2972-2973

5 吕丽娟，吕燕，徐华.36例医疗纠纷原因分析及对策[J].临床医药实践，2009,2(3):1463

6 曾建英.神经内科30例护理差错原因分析与防范对策[J].蛇志，2011,23(2):226-227

7 张红建.静脉输液错换液体11例分析[J].中国误诊学杂志，2006,6(16):3140-3141

8 虞佩君，曹霞，张月娇.护理差错原因分析及防范措施的研究进展[J].护理与康复，2011,10(8):666-668

9 陆秀文，徐红，楼建华.128起给药错误分析[J].中国护理管理，2011,11(2):63-66

10 刘红云.护理差错常见原因及防范[J].中华现代护理学杂志，2004,1(4):381

Report and Analysis of 8 Cases of Mistaken Intravenous Injection of Promethazine

8 cases of adverse events caused by intravenous injection of promethazine that should have been intramuscularly injected in the department of chemotherapy in a hospital in 2011were retrospectively analyzed and preventive measures are put forward to avoid the occurrence of such events and improve nursing safety.

对2011年某医院化疗科8起本应肌内注射的异丙嗪针剂错误地实施静脉注射的不良事件进行了回顾性分析，并提出了防范措施，避免此类事件的发生，提高护理安全。

宁波市医疗中心李惠利医院Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center Email: xiaengang@yahoo.com.cn