雷红卫，冯友银，郑卫华 万迪弘，李琼，汪里萍

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院医学影像科，湖北荆州434000)

胆总管下段微小病变的影像学综合诊断价值

雷红卫，冯友银，郑卫华 万迪弘，李琼，汪里萍

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院医学影像科，湖北荆州434000)

目的:探讨影像学检查对胆总管下段微小病变的诊断价值｡方法: 对46 例经手术病理证实的胆 总管下段微小变患者的影像学资料进行回顾性分析,并对各种检查之间进行比较分析｡结果:在胆总管下段微小病变的诊断中符合率分别为:US检查(56.5%)､MRI+MRCP检查(77.1%)､薄层CT(87.8%)､ERCP检查(87.8%),各种检查均有优缺点｡结论:优化联合应用检查方法有助于提高微小病灶的检出率和确诊率｡

胆总管病变； 超声检查； X线计算机；磁共振胆胰管成像；内窥镜胰胆管逆行造影

由于胆总管的正常解剖直径0.6～0.8cm,并由上至下管径逐渐变细，如果胆总管下段(胰腺段、十二指肠壁内段)病灶直径>0.5cm，就会出现梗阻性黄疸[1]。影像学检查的目的是确定梗阻部位、病变性质及有无并发症等，早期明确诊断对治疗及预后具有重要的临床意义。但通过单一影像设备对胆总管下段微小病灶(直径<0.8cm)作出定性诊断比较困难。本文搜集经手术、病理证实的46例患者的临床及影像学综合检查资料加以分析，旨在提高对胆总管下段微小病灶的影像诊断符合率。

1 对象与方法

1.1对象

搜集本院2008年5月至2012年5月经手术、病理证实的46例胆总管下段病变的病例，男29例，女17例。年龄25～75岁，平均55.6岁。主要临床表现有腹胀、腹痛、恶心、呕吐，渐进性黄疸。

1.2方法

本组病例所用超声诊断仪为美国GE公司生产的LOGQ9型，探头频率为3.5MHz,受检者空腹12h以上；CT检查应用美国GE公司生产的Brightspeed16型，空腹平扫及增强扫描，层厚10mm,扫描完成后，拆薄至0.625mm层厚，在美国GE公司生产的4.3W工作站行三维重建；磁共振成像(MRI)及磁共振胆胰管成像(MRCP)检查应用美国GE公司生产的1.5TSigna Twinspeed MR扫描仪, 空腹扫描，原始图像用最大密度投影方法(MIP)重建获得三维MRCP图像。参数为TR/TE= 12000 ms/300ms,层厚5mm,FOV38cm×38cm，矩阵256×256。ERCP按常规方法，用十二指肠镜辅助进行造影、取石及活检。

1.3统计学分析

采用SPSS11.0统计软件，各组间采用χ2检验对数据进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组病例均经外科手术或ERCP证实。胆总管下段微小病变(直径<0.8mm)术前影像学检查、诊断与术后手术病理诊断对比情况见表1。46例患者均行超声检查，定性准确的有26例(56.5%)。其中41例行薄层CT平扫及增强扫描，再经工作站进行后处理，定性准确的有37例(87.8%)，见图1～3；35例行MRI+MRCP检查，定性准确的有27例(77.1%)，见图4～5；33例行ERCP检查并20例取石，定性准确的有29例(87.8%)，见图6～7。

表1 术前影像学诊断与术后手术病理诊断对比

超声诊断与薄层CT(平扫+增强)诊断比较，χ2=12.34 ，P<0.05，两种检查方法差异具有统计学意义；超声诊断与MRI+MRCP诊断比较，χ2=5.78，P<0.05，两种检查方法差异具有统计学意义；超声诊断与ERCP诊断比较，χ2=8.93 ，P<0.05，两种检查方法差异具有统计学意义；薄层CT(平扫+增强)诊断与MRI+MRCP诊断比较，χ2=2.44，P>0.05，两种检查方法差异无统计学意义；薄层CT(平扫+增强)诊断与ERCP诊断比较，χ2=0.11，P>0.05，两种检查方法差异无统计学意义；MRI+MRCP诊断与ERCP诊断比较，χ2=1.35，P>0.05，两种检查方法差异无统计学意义。胆总管下段微小病变的影像学诊断符合率比较：超声检查

3 讨 论

胆总管下段是指胰腺段至十二指肠壁内段，病变早期主要表现为梗阻性黄疸[2]，病灶较小(直径<0.8mm), 起源于胰头、胆总管下端、壶腹部及十二指肠乳头的病变都有相同的临床表现、相似的影像学征像，早期诊断较困难[3]。随着影像诊断技术的飞跃发展，已能较清楚地显示该区域各组织的形态、大小、边界及其与周围组织的关系。

3.1超声检查(US)

US因其检查费用低廉且可重复检查，为胆总管下段微小病变首选的检查方法[4]。本组46例患者均行US检查，诊断符合率为56.5%。其中：胆总管结石为83.3%，胆总管腺瘤为0，胆总管癌为40.0%，胰头癌为33.3%，胆胰汇管区癌为25.0%，胆总管炎性狭窄为40.0%。从中可看出US对胆总管下段微小结石的诊断较敏感、准确，但对炎性狭窄及其它微小占位性病变的定性诊断符合率不高。究其原因：主观上是受操作者个人操作手法和主观经验影响较大，客观上是肠腔气体干扰致使图像不清晰。近年来超声内镜(IDUS)的临床应用，避免了肠气的干扰，极大地提高了超声检查的敏感性与特异性[5]，分别达到了95%和91.7%。

3.2磁共振检查(MRI+MRCP)

磁共振成像(MRI)及磁共振胆胰管成像(MRCP)检查，其优势在于组织分辨率高，可任意方位成像。本组46例经临床与US诊断为胆总管下段梗阻性黄疸病例中35例行此检查，诊断符合率为77.1%。其中：胆总管结石为83.3%，胆总管炎性狭窄为75.0%。小结石在MR图像上表现为低信号，当其被胆汁掩盖或贴近胆管壁因缺少实质背景对照，易出现假阴性；当胆总管下段有炎性狭窄，流速增加出现低信号时会导致假阳性[6]。胆总管腺瘤为50%，胆总管癌为75.0%，胰头癌为75.0%，胆胰汇管区癌为66.7%。MRCP采用单次激发厚层投射，多角度旋转，覆盖胆胰管及十二指肠乳头区，通常层厚采用40mm，层厚过小不能涵盖整个胆胰管，病变可能遗漏，过大则重叠的背景信号繁杂，图像对比度下降，产生模糊伪影[7]。MRCP对胆总管下段梗阻程度判断和定位诊断准确率可达100%，但受梯度限制，不能使用薄层，影响了胆道与周围组织间的对比，有报道对梗阻原因的定性诊断准确率为89.1%[8]。本组35例胆总管下段微小病变的诊断符合率仅为77.1%，较US(56.5%)略高。

3.3薄层CT检查

薄层CT检查包括平扫及增强扫描，层厚5mm,扫描完成后，拆薄至0.625mm层厚，在工作站进行三维重建(MPR、CPR、MIP)。本组46例经(US、MR、常规CT)1种或2种检查诊断为胆总管下段梗阻性黄疸病例中41例行此检查，诊断符合率为87.8%。其中：胆总管结石为95.4%，胆总管腺瘤为50%，胆总管癌为80.0%，胰头癌为80.0%，胆胰汇管区癌为100%，胆总管炎性狭窄为75.0%。CT图像密度分辨率高，扫描速度快，增强扫描可以获得动脉期、实质期、延迟期图像；对胆总管下段病变的观察主要采用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)密度投影(MIP)；能清晰显示小结石、结节样肿物、胆总管壁及其与周围组织的关系[9]，增强扫描增加正常组织与病灶的密度差，提高对胆总管下段微小病灶的检出率，并能反映病灶的强化程度、血供及血管受累情况，为病变的诊断与鉴别诊断提供可靠影像征象[10-11]。本组病例诊断符合率为87.8%，较US(56.5%)和MR(77.1%)都高，同时，对指导手术切除具有重要的临床意义。

3.4内窥镜胰胆管逆行造影(ERCP)

ERCP是用十二指肠镜插管至Vater乳头的管腔内，注入造影剂后，逆行显示胰胆管系统的造影方法。本组46例经(US、MR、薄层CT)1种或2种检查诊断为胆总管下段梗阻性黄疸病例中33例行此检查，诊断符合率为87.8%。其中：胆总管结石为100%，胆总管炎性狭窄为100%。ERCP能逆行分段清晰显示胰胆管腔内小结石，以及胆总管炎性狭窄的程度，并能在内镜下行乳头切开取石，胆管狭窄段行球囊扩张、支架置入等介入手术治疗。胆总管腺瘤为0，胆总管癌为75.0%，胰头癌为66.7%，胆胰汇管区癌为50%。ERCP可显示胆总管下段管腔病灶呈充盈缺损，不规则状狭窄；能通过十二指肠镜直接观察十二指肠内侧壁和壶腹乳头区病灶，并可取活检行病理组织学检查，是术前确诊最可靠的方法[12]。本组病例诊断符合率为87.8%，较US(56.5%)和MR(77.1%)都高，与薄层CT(87.8%)相当。但ERCP无法观察对粘膜下小病灶以及血管、淋巴结受累情况[13]，还存在难以预料的并发症，如胰腺炎、穿孔及出血等，有文献[14]报道致死并发症发生率0.05%；还受操作者技术水平、仪器设备及病人配合等因素的影响，失败率达4%。所以， ERCP作为微创检查，在临床应用中有一定的局限性。

总之，影像学检查是诊断胆总管下段微小病变的主要手段，各种方法均有优缺点，应根据患者具体情况合理选择检查，或优化联合检查方法。本组病例诊断符合率分别为US(56.5%)、MR(77.1%)、薄层CT(87.8%)、ERCP87.8%。常规US检查费用低廉且可重复检查，但确诊率低，可以作为首选的筛查方法；常规CT及MRI+MRCP操作方便、无创性，可作为继US筛查之后优先选择的检查方法，目的是确定胆总管下段梗阻具体部位，检出部分微小病灶及部分定性；对病变不能定性的患者，建议行薄层CT(平扫+增强)检查，利用工作站行三维重建(MPR、CPR、MIP)，提高微小病灶检出率及确诊率；对仍不能确诊的患者，建议行ERCP或EUS检查，可以大大提高微小病灶的检出率，并可以行活检，提高病灶的确诊率。US联合MR、MR联合薄层CT、薄层CT联合ERCP可以逐级提高胆总管下段微小病灶的检出率及确诊率，若三者或四者联合应用会更进一步接近病理诊断；ERCP检查有创且出现并发症，一般慎用；EUS检查因价格与操作技术等原因[15]，目前还难以推广。

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[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.10.004

2012-09-02

雷红卫(1967-)，男，湖北松滋人，副教授，副主任医师，主要从事医学影像诊断工作。

R445；R657.4

A

1673-1409(2012)10-R009-04