张晓群 付 英 马彬彬 王国民 董爱林 (唐山市丰南区医院麻醉科，河北 唐山 063300)

疼痛是癌症患者最为常见的症状，尤其是晚期癌症患者，据统计〔1〕，70%的晚期癌症患者认为癌痛是其主要症状，其中30%为剧烈或难以忍受的重度疼痛，使患者睡眠不安、食欲低下、全身极度疲乏，这无疑会加重患者的生理和心理痛苦，加速病情恶化，造成患者生活质量和生存期限严重受损〔2〕。因此，有效控制晚期癌痛对改善患者生活质量，延长生存期限至关重要。右美托咪定在国内已逐渐用于术后镇痛，并取得良好效果，但尚未有右美托咪定用于控制癌痛的文献报道。本文分析吗啡复合右美托咪定连续静脉泵入用于控制晚期癌痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2012年6月我院晚期癌痛患者78例，纳入标准：(1)经病理或细胞学确诊为晚期恶性肿瘤，预计生存期3个月以上;(2)无放化疗指征;(3)按照WHO推荐的三阶梯止痛法治疗无效，且不良反应严重;(4)对阿片类镇痛药和右美托咪定不过敏;(5)知情同意。按随机数字表法分为观察组39例，男22例，女17例;年龄35～84〔平均(57.4±4.2)〕岁;肺癌17例，胃癌5例，结直肠癌4例，乳腺癌3例，肝癌7例，食管癌3例;按疼痛程度主诉分级法(VRS)，中度疼痛18例，重度21例;疼痛性质均为持续性疼痛，骨痛17例，软组织浸润痛12例，内脏痛6例，神经痛4例。对照组39例，男23例，女16例;年龄35～87〔平均(57.4±4.2)〕岁;肺癌17例，胃癌5例，结直肠癌4例，乳腺癌3例，肝癌7例，食管癌3例;中度疼痛18例，重度21例;骨痛17例，软组织浸润痛12例，内脏痛6例，神经痛4例。两组性别、年龄、病种、疼痛程度、疼痛性质等均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均行中心静脉置管术留置中心静脉输液管，采用上海博创医疗设备有限公司生产的一次性电子镇痛输注泵(容量200 ml，可调节每小时推注量)持续静脉泵入吗啡，最初剂量为口服剂量的1/3，以后每天根据疼痛评分调整，不能缓解者按30%逐渐加量使患者达到无痛，之后维持使用此剂量。观察组在此基础上以0.5 μg·kg－1·h－1持续静脉注射右美托咪定。两组患者在治疗中出现胃肠道反应、便秘及其他不良反应均给予对症处理。

1.3 观察指标 统计用药48 h内吗啡用量，记录治疗过程中恶心呕吐、便秘、皮肤瘙痒、头晕、排尿困难、呼吸抑制、幻觉等不良反应发生情况。采用 VRS〔3〕评估用药前、用药 1、12、24、48 h的疼痛评分，0分无痛，1～3分轻度疼痛(有疼痛但可忍受，睡眠不受干扰)，4～6分中度疼痛(疼痛明显不能忍受，要求服用止痛药物，睡眠受干扰)，7～9分重度疼痛(疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受干扰)。

1.4 镇痛效果评价 参考周际昌《实用肿瘤内科学》拟定〔4〕。(1)完全缓解：疼痛完全消失;(2)中度缓解：疼痛减轻＞50%;(3)轻度缓解：疼痛减轻25% ～50%;(4)缓解：疼痛未减轻甚至加重。疼痛缓解率(%)=(完全缓解+中度缓解+轻度缓解)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件，计量资料以形式s表示，用药前后比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，等级分布资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较 观察组完全缓解22例，中度缓解14例，轻度缓解3例，疼痛缓解率为100%(39/39);对照组完全缓解19例，中度缓解15例，轻度缓解4例，无缓解1例，疼痛缓解率为97.46%(38/39)。两组差异无统计学意义(Uc=0.315，P＞0.05)。

2.2 两组用药前后VRS评分比较 两组用药后1、12、24、48 h的VRS评分均较用药前显著降低(P＜0.05)，但两组各时间点比较均无显著差异(P＞0.05)。见表1。

2.3 两组吗啡用量比较 对照组吗啡用量为(50.4±2.2)mg，显著多于观察组〔(21.3 ±1.9)mg〕(t=5.67，P ＜0.05)。

2.4 两组不良反应比较 观察组恶心呕吐(2例)、便秘(3例)、皮肤瘙痒(3例)、尿潴留(2例)和嗜睡(1例)均显著少于对照组(分别为8、12、15、9、8 例)(P ＜0.05)。两组患者均未出现幻觉，仅对照组出现1例呼吸抑制。

表1 两组用药前后VRS评分比较( s ，n=39)

表1 两组用药前后VRS评分比较( s ，n=39)

与用药前比较：1)P＜0.05

48 h观察组 8.9±0.4 5.5±1.21) 3.0±0.81) 1.4±0.71)0.8±0.61)组别 用药前 用药1 h 用药12 h 用药24 h 用药对照组 8.9±0.5 5.7±1.01) 3.3±0.91) 1.6±1.01)1.1±0.81)

3 讨论

癌痛治疗有多种方法，神经毁损、硬膜外注射等方法操作复杂，口服药物起效快、风险小、费用低，被WHO疼痛与姑息治疗中心列为治疗癌痛的主要方法〔5〕。阿片类镇痛药能通过与不同脑区域的阿片受体结合，模拟内阿片对痛觉的调制功能而发挥镇痛作用，是目前癌痛治疗中必不可少的药物;其中，吗啡作为中枢神经系统阿片受体的完全激动剂，因其无剂量极限性(天花板效应)、剂量滴定个体差异明显(可因个体差异需要增加剂量)、价格低、用药方便等诸多优点，已被欧洲姑息治疗学会(EAPC)推荐为治疗中重度癌痛的首选用药〔6〕。

作为癌痛治疗的重要组成部分，WHO的癌症三阶梯止痛治疗方案已成为目前的共识，可使85%癌症患者的疼痛得到有效缓解，但仍有10% ～15%的患者效果不佳〔7〕。这是因为吗啡对神经源性疼痛不敏感，而且吗啡可刺激延脑催吐化学感受区引起恶心呕吐，抑制中枢神经系统使便意迟钝，减少中枢对二氧化碳的反应性引起呼吸抑制，长期大剂量反复应用吗啡具有极其严重的药物依赖性和不良反应〔8〕。本研究说明患者已对吗啡类镇痛药产生了一定程度的耐受。

右美托咪定是新型的特异性、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，能够通过激动交感神经末梢和脊髓的α2受体而发挥镇静镇痛作用，其分布半衰期约5 min，清除半衰期约2 h。国外文献报道〔9〕，当右美托咪定单次静脉输注复合吗啡镇痛时，可产生优先于吗啡的镇痛效应，并且可增强吗啡的镇痛作用，减少吗啡用量，延长镇痛时间。这可能是因为右美托咪定与吗啡的作用位点及作用机制不同，当联合应用时产生协同镇痛效应。斯妍娜等〔10〕报道右美托咪定不同于传统的镇痛药物，无呼吸抑制作用，并降低术后恶心呕吐等不良反应发生率。Massad等〔11〕也认为右美托咪定可减少腹腔镜检查患者术后恶心呕吐的发生。具体机制可能为通过减少吗啡用量降低单独应用吗啡所引起恶心呕吐的效力，直接抑制中枢和其他部位的α2受体抑制恶心呕吐。

吕晨等〔12〕认为VRS和疼痛视觉模拟评分(VAS)均具有良好的相关性，而VRS相比于VAS更直接，更易理解，更适用于文化程度低及抽象概念理解有困难的老年患者。本研究表明，吗啡复合右美托咪定连续静脉泵入用于控制晚期癌痛镇痛效果显著，能够显著减少吗啡用量和不良反应。

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6 程 乐，钟进才.阿片类药物应用于中、重度癌痛治疗的研究进展〔J〕. 广西医学，2009;11(5)：742-5.

7 孙 燕，顾慰萍.癌痛三阶梯止疼原则〔M〕.北京：北京医科大学出版社，2002：20.

8 王 莉，贾 畅，刘 畅，等.阿片类药物治疗老年中重度癌痛不良反应分析〔J〕. 中国药物警戒，2011;8(9)：553-5.

9 Unlugene H，Gunduz M，Guler T，et al.The effect of pre-anaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2005;22：386-91.

10 斯妍娜，韩 流，王晓亮，等.右美托咪定对术后吗啡自控镇痛效果的影响〔J〕. 临床麻醉学杂志，2011;27(10)：953-4.

11 Massad IM，Mohsen WA，Basha AS，et al.A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery〔J〕.Saudi Med J，2009;30：1537-41.

12 吕 晨，邹建玲，沈淑华，等.视觉模拟量表和语言评价量表用于术后疼痛评估的比较〔J〕.全科医学临床与教育，2004;2(4)：214-5.