袁华墅 肖晓洪 童 玲 黄 海 (泰和县人民医院肿瘤科，江西 泰和 343700)

原发性肝癌预后极差，发病与死亡比例为1：0.98。由于肝癌发病隐匿，进展快，老年患者发现时多已达中晚期，失去手术机会;其他局部治疗如射频消融、无水酒精注射、经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)等虽对控制局部病情较好，但因适应证少而临床应用受限。全身治疗如化疗、中医中药治疗目前在临床探索中。本文拟分析自拟逍遥汤加减联合FOLFOX方案治疗老年晚期原发性肝癌患者的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年1月至2009年1月我科住院的老年晚期原发性肝癌患者38例。符合以下条件之一：手术后复发转移;无手术、介入治疗;介入治疗失败;不愿接受介入治疗。其中男32例，女6例;年龄60～85〔平均(65±3.8)〕岁;肝功能Child-pugh A级36例，B级2例，分为自拟逍遥汤加减联合FOLFOX方案组(治疗组)和单纯行FOLFOX方案治疗组(对照组)各19例。两组性别、病情、病程、临床分期、肝功能Childpugh分级等差异不显著(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 治疗组以自拟逍遥汤为基本方案(柴胡10 g、郁金10 g、茯苓 10 g、当归 10 g、白芍 15 g、白术 10 g、败酱草20 g、鳖甲 15 g、半枝莲 30 g、白花蛇舌草 30 g、黄芪 15 g、甘草6 g)，随症加减，如眼肤黄疸，小便黄赤，大便干结或溏便不爽加菌陈、栀子、大黄、田基黄等。从开始入组起服用，每日一剂，化疗初加强和胃止呕处理，化疗间歇期加强健脾益气、护肝养阴治疗。采用FOLFOX方案化疗，即奥沙利铂100 mg/m2静脉滴注2 h、第1天，亚叶酸钙300 mg/m2静脉滴注2 h，第1天，氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注、之后2 4 00 mg/m246 h静脉泵注，每2周重复，4 w为1个周期，治疗至疾病进展或出现不能耐受的毒性，持续至多6个周期。对照组行单纯FOLFOX方案化疗。化疗每周期前常规作三大常规、肝肾功能、血甲胎蛋白(AFP)定量、心电图，两疗程评价疗效，随访2年，如果有乙型肝炎病毒复制标志，可使用抗乙型肝炎病毒药。患者疾病进展后都给予最佳支持治疗。

1.3 客观疗效评价 按照RECIST1.0版标准评价，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，以 CR+PR计算有效率(RR)，以CR+PR+SD计算疾病控制率(DCR)。生活质量评定，依据KPS评分，治疗前计分增加≥10分为改善，降低≥10分为下降，变化＜10分为稳定。以血AFP定量、胸部X线片、腹部增强CT评价疗效，统计总生存时间(OS)、肿瘤进展时间(TTP)、生活质量(QOL)及毒性反应。毒性反应按照美国NCICTC标准评价，分为0～4级。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 治疗组疾病控制率(78.9%，CR 2例，PR 7例，SD 6例，PD 4例)明显高于对照组(47.4%，PR 4例，SD 5例，PD 11例)(P＜0.01)。

2.2 两组生活质量比较 治疗组改善率63.2%、稳定率21%、下降率13.8%;对照组改善率31.6%、稳定率15.8%、下降率52.6%;两组有显著差异(P＜0.01)。

2.3 两组中位TTP和中位OS比较 治疗组中位TTP为8.9个月，中位OS为12.8个月;对照组中位TTP为4.3个月，中位OS为6.9个月，两组差异显著(P＜0.01)。

2.4 两组毒副反应比较 毒副反应主要为粒细胞减少，血红蛋白减少，血小板减少和较轻的神经毒性，治疗组比对照组发生率低，因计数资料少，未行统计分析。见表1。

表1 两组毒副反应比较〔n(%)，n=19〕

3 讨论

我国肝癌年发病人数占全球的55%，居全球第一;每年死亡人数占全球的45%，在肿瘤致死原因中仅次于肝癌位居第二，其中老年肝癌的发病率及死亡率均呈明显上升趋势。20世纪50年代起，全身静脉化疗应用于治疗原发性肝癌。既往化疗药物包括阿柔比星、氟尿嘧啶、顺铂等，但单药有效率都较低，一般＜10%，且由于老年人肝储备功能下降，并发症较多，对化疗药物耐受性差，化疗方案可重复性差，毒副反应明显，且没有改善存活期。近年，奥沙利铂作为第三代铂类，为周期非特异性抗肿瘤药物，用于多种肿瘤的治疗〔1〕，该药对肝细胞株具有抑制增殖和诱导凋亡作用〔2〕。FOLFOX4方案治疗晚期肝癌获得6.47个月中位 OS〔3，4〕，张俊凯等报道了 FOLFOX6方案治疗老年晚期原发性肝癌具有较好的临床疗效，不良反应较轻，获得9.7个月中位OS〔5〕。国外进行的Ⅱ和Ⅲ期临床试验数据表明，分子靶向药物索拉非尼可明显延长晚期原发性肝癌患者生存期，且有良好的耐受性〔6〕，但疗效有限，且价格昂贵。中医认为肝癌属于“肝积”、“黄疸”、“膨胀”等病症范畴。辨证施治应分清正邪虚实，攻补得当。化疗相当中医祛邪，故配合化疗以健脾益气、护肝养阴为主。笔者自拟逍遥汤随症加减，方中柴胡疏肝解郁;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓健脾去湿、使运化有权、气血有源;甘草益气补中、缓肝之急;鳖甲软坚散结;诸药合用，使肝郁得解、血虚得养、脾虚得健，则诸症自愈。本研究结果表明中药可能具有提高免疫功能、增强化疗耐受性的作用，从而减轻化疗副作用，毒副反应低，医疗费用不高，患者经济能承受，不失为我国老年晚期原发性肝癌的新选择。因入组病例少，需进一步增加病例数研究及采用现代医学方法对汤剂主要成分进一步分析。

1 江 滨，陈书长.抗肿瘤药物临床应用指南〔M〕.北京：中国协和医科大学，2005：228-33.

2 张 燕，左国庆，汤为学.奥沙利铂诱导人肝癌细胞株Hep G2凋亡及其机制探讨〔J〕.重庆医科大学学报，2004;29(6)：745-8.

3 Qin SK，Wang YJ，Wu Q，et al.Preliminary results of a phase Ⅱ trial of FOLFOX4 regimen in Chinese patients with unresectable primary liver cancer〔J〕.J Clin Oncol，2006;24：14065.

4 Qin SK，Bai Y，Sun Y，et al.PhaseⅢ study of oxaliplatin plus 5-fluorouracil/Leucovorin(FOLFOX4)versus doxorubicin as palliative systemic chemotherapy in advanced HCC in Asian patients〔J〕.J Clin Oncol，2011;28：75.

5 张俊凯，潘佩玲，吴颖猛，等.FOLFOX6方案治疗晚期原发性肝癌的临床观察〔J〕. 临床肿瘤学杂志，2010;15(1)：70-4.

6 O'Neil BH，Venook AP.Hepatocellular carcinoma：the role of the North American GL steering Committee Hepatobiliary Task Force and the advent of effective drug therapy〔J〕.Oncologist，2007;12(12)：1425-32.