张 鹏，张 敬，张云亭

（天津医科大学总医院放射科，天津300052）

咀嚼肌间隙(masticator space,MS)为头颈部舌骨上间隙之一，由颈深筋膜浅层覆盖。MS以颧弓为界分为颧弓上区和鼻咽部。MS位置深，病变种类多，且常引起张口受限的症状，临床难以进行评估，因此对影像检查的依赖性强。本文通过分析31例手术病理与临床证实的MS病变的形态、边界、密度或信号、其内脂肪、软组织和骨质异常改变及继发肿瘤累及MS的途径，探讨CT和MRI对MS病变的诊断及鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年7月-2012年4月我院有CT和/或MRI资料的MS病变31例，其中男20例，女11例；年龄13～82岁，平均年龄48岁。主要临床表现为咀嚼困难、张口受限等。31例中，原发于MS病例有19例，其中7例行CT平扫检查，5例行MRI平扫检查，1例行MRI平扫及增强检查，6例同时行CT平扫、MRI平扫及MRI增强检查，其中17例经手术和病理证实，2例经临床诊断。MS继发病变12例，3例行CT平扫检查，2例行MRI平扫检查，3例同时行CT平扫和MRI平扫检查，4例同时行CT平扫、MRI平扫和MRI增强检查。12例均经手术和病理证实。

1.2 方法 CT：采用GE 16层螺旋CT扫描仪，管电压为120 kV，管电流为200mAs。采用骨窗（窗宽、窗位分别为2000 HU、700 HU）和软组织窗（窗宽、窗位分别为350 HU、40 HU）观察，层厚5mm和

1.3 mm。MRI：采用GE Signa 3.0TMRI超导型磁共振成像系统及配套头部专用正交线圈。常规行横轴T1WI、T2WI、DWI，冠状T2WI扫描。扫描参数：层厚6 mm，层间隔 1.5mm，视野（FOV）24 cm×24 cm，矩阵 256×256。T1WI:TR/TE=1 750/24ms；T2WI:TR/TE=5 200/91.25ms；MRI增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，剂量为0.1mmol/kg，静脉注射。

2 结果

2.1 MS原发病变影像学表现 本组原发病变19例中下颌骨鳞癌3例，软骨肉瘤1例，血管瘤4例，骨软骨瘤1例，含牙囊肿1例，表皮样囊肿1例，成釉细胞瘤1例，非特异性炎症6例，慢性骨髓炎1例。3例下颌骨鳞癌，均可见骨质破坏，周围咀嚼肌肿胀。1例软骨肉瘤，病变沿翼外肌生长，表现为等T1、稍长T2为主的混杂信号，实质部分明显强化，内有出血、囊变（图1）。4例血管瘤，3例位于咬肌，行MRI平扫检查，均为T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，抑脂像呈高信号（图2）；1例行CT检查，咬肌与颞肌间可见不规则形软组织肿块，内有钙化。1例成釉细胞瘤可见一囊性肿块，左侧下颌骨升支膨大，骨皮质变薄。1例骨软骨瘤呈等T1等T2为主混杂信号，髁状突正常结构消失，肿块边界较清楚，向内压迫翼外肌，向外达皮下软组织。1例含牙囊肿CT示左侧下颌骨升支骨质破坏并见软组织肿块，与翼内、外肌分界不清。1例表皮样囊肿，病变呈长T1长T2表现，边界清楚，呈分叶状，可见下颌骨骨质破坏，边缘明显强化。1例慢性骨髓炎示左侧下颌骨升支骨皮质不规整，密度不均。非特异性炎症6例，4例可见翼肌肿胀，2例可见下颌骨骨质破坏，MS内软组织肿块影，边界清楚，内可见囊变（图3）。

2.2 MS继发病变影像学表现 MS继发病变12例，均为肿瘤性病变，包括上颌骨鳞癌1例，颈动脉鞘间隙血管瘤2例，颈动脉鞘间隙神经鞘瘤1例，颌下腺区多形性腺瘤1例，腮腺多形性腺癌1例，颈动脉鞘间隙脂肪瘤1例，鼻咽纤维血管瘤1例，右眼眶及右鼻窦非角化性癌1例，左中前颅底脑膜瘤1例，腮腺肌上皮癌1例，鼻咽癌1例。1例上颌骨鳞癌破坏上颌窦后壁侵犯MS，侵及翼内肌、翼突。颈动脉鞘间隙血管瘤2例、1例颈动脉鞘间隙神经鞘瘤、1例颌下腺区多形性腺瘤因肿瘤较大，直接长入MS。1例鼻咽纤维血管瘤，肿块沿翼腭窝进入MS，翼腭窝扩大，脂肪间隙受压。1例右眼眶及右鼻窦非角化性癌，经眶下裂和上颌窦后壁长入MS，下颌骨升支受累。1例左中前颅底脑膜瘤向外累及颞肌，颞肌肿胀，向前累及左眶锥外间隙（图4）。1例腮腺浅叶低度恶性多形性腺癌，病变直接侵犯颞肌。1例鼻咽癌经下颌神经累及MS（图 5）。

3 讨论

3.1 MS解剖 MS为较大的、成对深筋膜间隙，由颈深筋膜浅层，即封套筋膜分层包绕咀嚼肌而成，包含颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、下颌骨体后部和下颌支、三叉神经下颌支、上颌动脉、下牙槽动静脉及翼静脉丛。其上界为颅底，下界为翼内肌和咬肌在下颌骨的附着点，在翼内肌内面有一层筋膜延伸到颅底卵圆孔内缘,该筋膜为MS的内界,并将其与咽旁间隙分隔开。MS不是一个封闭的结构，而是与众多结构和间隙直接毗邻或经自然孔道相通，MS向上经卵圆孔和棘孔与颅内相通，向前直接与颊间隙相通，向内经翼上颌裂与翼腭窝相通，向外后与腮腺间隙相通，内后侧为咽旁间隙。由于MS位置深在，CT和MRI等影像学检查成为观察MS病变的重要手段，有助于临床诊断及鉴别诊断。

3.2 MS病变的影像诊断 发现MS病变时，首先判断是否为原发病变。MS原发病变有两个特征：病灶以咀嚼肌或下颌支为中心；咽旁间隙由前向后移位。确定为原发病变后，应进一步推断病变的组织学类型。MS原发病变主要有假象、先天性病变、感染和肿瘤。假象包括翼丛不对称、副腮腺及下颌神经损伤致一侧咀嚼肌萎缩，多为偶然发现。感染最常见，多有拔牙、口腔感染等病史，包括牙源性脓肿、慢性骨髓炎及非特异性炎症，本组感染占原发病变的37%（7/19）。影像表现为咀嚼肌肿胀，抗感染治疗明显好转。血管瘤为最常见的先天性病变，MRI为等T1、长T2信号，增强明显强化，有时可见静脉石，本组占21%（4/19）。MS最常见肿瘤为神经源性瘤，多见于中年人，包括神经纤维瘤和神经鞘瘤，属于良性肿瘤，有完整包膜，呈膨胀式生长，手术时可完整切除。肿瘤边界清晰，信号较均匀，多呈等T1、等T2信号，强化均匀，神经鞘瘤内常可见囊变，其特征为肿块沿神经走行伴同侧咀嚼肌改变。但本组无神经源性肿瘤，与文献报道不符[1-2]，可能与本组病例数较少有关。原发恶性肿瘤少见，肉瘤是最主要的原发恶性肿瘤[1]，包括骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤等，本组占21%（4/19）。骨肉瘤、横纹肌肉瘤好发于儿童及青少年，成人少见。钙化为软骨肉瘤的影像学特征。良、恶性肿瘤中均可见下颌支的破坏，本组占47%（9/19），但MS原发恶性肿瘤通常肿块形态不规则、边界不清、具有侵袭性，侵及周围间隙，以此与良性肿瘤鉴别，但组织学类型需要病理确诊。发现MS肿瘤时，需要观察整个三叉神经以排除肿瘤沿神经播散（perineural spread，PNS）。本组病例中有1例见到下颌神经受累。

表观弥散系数（apparent diffusion coefficient,ADC）有助于区分肿块的良恶性，Wang等[3]用DWI研究MS肿瘤，认为ADC≤1.40×10-3mm2/s，倾向于恶性肿瘤，ADC＞1.40×10-3mm2/s倾向于良性肿瘤，但仍需更多研究证实。继发肿瘤较原发多见。MS与众多间隙相邻，MS内的恶性病变容易侵犯临近结构，向上可以直接破坏颅底侵入颅内，也可以侵犯三叉神经下颌支，继而沿该神经由卵圆孔侵入颅内。头颈部病变亦易累及MS[4]。头颈部病变较大时，易通过自然孔道侵入MS，颊间隙肿瘤可直接长入MS,咽旁间隙肿瘤向前内方压迫MS。颈动脉鞘间隙肿瘤多压迫翼内肌，恶性肿瘤会侵犯临近下颌骨。直接侵犯和沿自然孔道蔓延可同时存在。有关口腔癌的T分期中（UICC，2002），当MS受侵包裹翼内肌和翼外肌时，病变应分类为T4期[5]，对临床制定治疗方案有帮助。

3.3 MS病变的影像学检查方法 MS位置深，结构复杂，临床上主要依赖CT及MRI来显示其解剖及病变。CT的突出优点在于对骨性结构的显示，而MRI软组织分辨率高,可更准确反映病变内部的特性和显示病变的范围,是分析MS病变必不可少的影像学检查方法。T1WI可显示解剖细节，T2WI可提供较好的信号对比从而区分正常组织和病变，T2WI-FS在评价肿瘤对邻近筋膜及骨破坏方面比其它序列要好，但磁化伪影较重，对解剖结构显示欠佳，故不能取代T1WI增强。MRI薄层扫描还可清楚显示上颌动脉和下颌神经，当肿瘤沿神经播散时可以清楚显示。冠状面T1WI图像对上颌动脉和下颌神经的显示优于横断面T1WI、T2WI、冠状面T2WI及GRE图像。

CT对观察下颌骨骨质方面优于MRI，MRI在评价病变及其侵犯范围方面优于CT[6]。所以，CT联合MRI检查对评价MS病变定位及定性诊断具有重要价值。

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