张 晶，聂秀玲，孙丽荣

（天津医科大学代谢病医院糖尿病痛风科，卫生部激素与发育重点实验室，天津300070）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）发病呈全球流行性趋势[1]。NAFLD与糖尿病（DM）关系密切，普通成人NAFLD患病率为20%～33%[2]，肥胖人群为57%～74%[1]，在糖尿病人群中达70%～80%[3]；无DM史的NAFLD经口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查后有44%的患者为糖耐量受损（IGT）或DM[4]。胰岛素抵抗（IR）可能是NAFLD与糖代谢异常的共同通路，两者相互影响。本研究采用B超检测脂肪肝，探讨不同糖代谢状态患者脂肪肝的患病情况以及NAFLD的主要危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年3月至2012年2月215例居住天津地区23～84岁体检者，根据OGTT检查结果分为3组：（1）糖调节异常（IGR）组47例，年龄（50.31±12.29）岁。（2）新诊断2型糖尿病（NT2DM）组 74例，年龄（51.09±10.27）岁。（3）正常糖耐量（NGT）组 94例，年龄（44.36±14.07）岁。所有受试者既往无糖尿病史。无严重肾脏疾病史及肾功能异常（Cr≥115μmol/L）。无恶性肿瘤史。无严重精神疾患史。调查前1个月内及调查中未使用可能影响糖代谢的药物如糖皮质激素、甲状腺素、噻嗪类药物等。否认慢性病毒性肝炎史。否认自身免疫性肝病、药物性肝病和其他遗传性疾病所致的肝病。无大量饮酒史（酒精摄入量：男性<20 g/d，女性<10 g/d）。均未进行任何降糖治疗，近1个月调脂、降压药物种类及剂量未改变

1.2 诊断标准 糖尿病，IGR的诊断参照2003年美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病、IGR诊断标准；NAFLD的诊断依据中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[2]。

1.3 方法

1.3.1 一般资料收集 年龄、性别、身高、体质量、腰围、臀围，计算体质量指数（BMI）=体质量（kg）/身高（m2）。

1.3.2 生化指标检测 空腹隔夜禁食12 h，取肘静脉血测定血糖及胰岛素；计算HOMA-IR=空腹血糖（FPG）×空腹胰岛素（FINS）/22.5。检测肝酶（ALT、AST、ALP、γ-GGT）及血脂（TC、TG、HDL-c、LDL-c）。

1.3.3 脂肪肝检测方法 应用美国GELOGIQ7超声检测仪检测。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0进行统计分析，计量资料用x±s表示，组间比较采用LSD方差分析。计数资料计算构成比及率的比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 3组的性别、HDL-c、ALT、AST、ALP、BUN、SCr差异无统计学意义（P>0.05）；NT2DM组及IGR组的舒张压、γ-GGT明显高于正常对照组。年龄、收缩压、BMI、腰围、TC、TG、LDL-c、FPG、2hPG（P<0.01）随血糖升高逐渐升高（NT2DM 组>IGR组>NGT组）。IGR组的SUA明显高于NT2DM组和正常对照组（P<0.05），见表1。

表1 不同糖代谢患者一般临床特征Tab1 Thegeneralclinicalcharacteristicsof individualswith variousstatusesof glucosem etabolise

表1 不同糖代谢患者一般临床特征Tab1 Thegeneralclinicalcharacteristicsof individualswith variousstatusesof glucosem etabolise

与 NGT组比较，a P<0.05，b P<0.01；与 IGR组比较，c P<0.05，d P<0.01

组别NGT IGR NT2DM P年龄/岁44.36±14.07 50.31±12.29b 51.09±10.27b 0.001男/女48/46 22/27 44/30 0.285 n 92 49 74-BMI/（kg/m2）23.47±3.62 25.61±4.51b 26.89±3.60bc 0.000腰围/cm 83.06±10.44 89.30±11.13b 92.57±8.75bc 0.000舒张压/mmHg 74.10±9.91 80.94±12.28b 81.30±9.24b 0.000收缩压/mmHg 114.46±13.95 128.16±18.70b 129.15±18.08bc 0.000组别NGT IGR NT2DM P γ-GGT/(IU/L)28.17±26.17 42.61±59.30a 40.36±27.47a 0.036 SCr/（μmol/L）63.98±15.18 64.53±13.55 59.71±14.29 0.101 BUN/(mmol/L)5.45±3.03 5.34±1.13 6.30±8.41 0.507 FPG/（mmol/L）4.93±0.48 5.81±0.57bd 8.63±2.72bd 0.000 SUA/（μmol/L）318.67±104.41 341.87±88.41 301.34±96.32c 0.083 2hPG/（mmol/L）6.16±1.05 8.71±1.22bd 16.08±4.17bd 0.000 HOMA-IR 1.65±0.98 2.58±1.13 4.48±2.20ad 0.008组别NGT IGR NT2DM P甘油三酯/(mmol/L)1.27±0.88 1.66±0.89 2.58±3.04bd 0.000 HDL-c/（mmol/L）1.46±0.45 1.45±0.41 1.40±0.30 0.625胆固醇/(mmol/L)4.67±0.92 4.96±0.94 5.31±1.34bc 0.001 ALT/（IU/L）20.86±17.63 25.41±19.56 23.37±13.02 0.284 LDL-c/（mmol/L）2.78±0.75 2.95±0.80 3.28±0.92bc 0.001 AST/（IU/L）19.32±6.12 21.58±8.26 21.22±12.04 0.257 ALP/（IU/L）69.41±28.21 74.38±33.07 76.16±28.52 0.316

2.2 不同糖代谢患者NAFLD检出率比较 NAFLD的检出率随糖代谢紊乱加重而逐渐增加（P<0.001）。NGT、IGR及 NT2DM组 NAFLD检出率分别为16.3%、38.8%、64.9%。其中男性检出率分别为20.83%、54.55%、68.18%，女性检出率分别为10.87%、25.93%、60.00%，见表2。

2.3 Logistic回归分析 以是否患有脂肪肝为因变量，其他临床资料为自变量，采用二元Logistic回归，结果显示，BMI、TG、HOMA-IR 是其主要危险因素（B 值分别为 0.176、0.599、0.244，P<0.05）。

表2 3组不同糖代谢水平患者NAFLD的检出率[n(%)]Tab2 Detection rateof nonalcoholic fatty liver disease in individualswith variousstatusesof glucosem etabolise[n(%)]

3 讨论

NAFLD是指除外过量饮酒和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪沉积,包括从单纯的肝脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关的肝硬化和肝细胞癌。NAFLD作为代谢综合征（MS）的组分之一，是MS在肝脏的主要表现形式[5]，胰岛素抵抗则是其共同的发病机制。

NAFLD与糖代谢紊乱密切相关。在本研究中，NGT、IGR及NT2DM组的NAFLD检出率分别为16.3%、38.8%和64.9%，随血糖水平的增高，NAFLD的患病率显著升高（P<0.001）；与以往研究中正常人群、IGR及糖尿病中的NAFLD患病率10%～24%[6]、33%～60%[6-7]和49%～75%[8-9]基本相符；而低于最近的报道[10]：NGT、IGR与NT2DM组中NAFLD的检出率分别为29.8%、87.1%及93.5%。考虑与样本含量以及选取的人群有关。胰岛素抵抗是糖代谢紊乱的主要发病机制，而肝脏是胰岛素抵抗的重要器官。本研究应用HOMA-IR评价胰岛素抵抗程度。随糖代谢紊乱的加重，HOMA-IR明显升高（P<0.01），提示胰岛素抵抗程度明显加重；同时，Logistic回归显示，HOMA-IR是NAFLD的主要危险因素。来自韩国、印度、日本及中国的研究表明，NAFLD的患者人群存在较高的HOMA-IR水平。进一步提示HOMA-IR是NAFLD的重要危险因子。

本研究显示，与NGT组相比，IGR组的TG、TC及LDL-c水平呈升高趋势,而HDL-c水平呈下降趋势，但无统计学意义；而与NGT及IGR组相比，NT2DM组的TG、TC及LDL-c水平则明显升高（P<0.01）。提示在糖尿病前期，虽血脂水平仍在正常范围，但较正常组明显升高，提示已发生了脂代谢紊乱。从IGR进展到糖尿病，脂代谢紊乱进一步加重。游离脂肪酸（FFA）可降低骨骼肌对葡萄糖的摄取能力及糖原的合成，促进了血糖的升高；同时“脂毒性”造成了胰岛B细胞的损伤及周围组织对胰岛素敏感性的下降，加重了胰岛素抵抗。Logistic回归显示，TG是NAFLD的重要危险因素。肝脏是FFA代谢的重要场所，FFA水平的升高造成了肝脏TG分泌的增加及脂肪组织脂解作用的增强，促进了NAFLD的发生发展。

NAFLD与中心性肥胖关系密切。BMI与腰围是评价肥胖及人体脂肪量的重要指标。本研究中，与NGT组相比，IGT与NT2DM组的BMI、腰围显著增加（P<0.00），且IGT与NT2DM间也存在明显的统计学差异（P<0.05）。Logistic回归显示，BMI是NAFLD的独立危险因素。肥胖可导致并加重胰岛素抵抗，导致周围组织对糖的摄取及利用能力降低，肝脏FFA水平升高，而内脏脂肪脂解作用增强，也增加了肝脏TG水平，促进了肝脏脂肪沉积。研究显示，胰岛素抵抗的严重程度与脂肪沉积部位有关，以躯干内脏性脂肪肥胖最为重要。以往体脂研究显示，与高加索人相比，亚洲人在较低的BMI时，肥胖的发生率是较高的。同样新加坡的研究显示，与高加索人相比，相同的体脂发生率，BMI要小3 kg/m2[11-12]。来自香港的中国人及亚洲印度人研究显示，在BMI为23 kg/m2时，代谢性危险因素的OR是升高的。

肝酶的升高与NAFLD密切相关，其中升高的γ-GGT是糖耐量恶化至IGT或糖尿病的独立危险因素，或许反映了肝脏脂肪变性和氧化应激[14]。本研究显示IGT与NT2DM组γ-GGT水平明显高于NGT 组（P<0.05），ALT、AST、ALP 呈升高趋势，但无统计学意义。据报道，NAFLD进展中，常伴有肝酶的改变，但仍有高达78%的患者肝酶是正常的[9,13]。因此，肝酶对NAFLD是不敏感的。ALT升高并不能预示NAFLD的发生。在成人研究中，NAFLD中仅有23.3%伴有ALT升高，而ALT升高的男性中仅有14.5%B超可见肝脏亮度增加[15]。在NAFLD患者，NASH及严重肝脏纤维化时，ALT水平一般在正常范围；而ALT水平在正常高限的一半以下时，42%可能有NASH，16%有严重的肝纤维化[16]。许多伴有严重纤维化和肝硬化的NAFLD患者，ALT水平是降低的，因为疾病到了终末阶段[17]。γ-GGT是肝脏损伤的敏感指标[18]，脂肪在肝脏的过度沉积与升高的γ-GGT和IR密切相关。IR与γ-GGT关系密切，其机制或许是内脏肥胖导致的肝脏脂肪变性或肝脏 IR[19]及氧化应激[20]。最近报道[21]提出，γ-GGT 是NAFLD标记物，γ-GGT每增长10U，NAFLD的发生率就增长2%，高水平的γ-GGT使NAFLD发生的危险性增加了4倍。

总之，本研究结果显示，糖代谢紊乱与NAFLD密切相关，肥胖尤其是中心性肥胖、高甘油三酯血症、胰岛素抵抗在NAFLD的发生、发展中起到重要作用，而胰岛素抵抗则是糖代谢异常患者发生NAFLD的中心环节。

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