杨 雷，石旭旭，朴国宾，张天夫

(1.大庆油田总医院口腔科，黑龙江 大庆 163411；2.吉林大学中日联谊医院口腔科，吉林 长春 130033)

随着口腔医学的发展，大量患者采用烤瓷冠进行牙齿功能与美学的修复，但因不良烤瓷冠引起的牙龈疾病的病例数量也逐年增加。以往多采用的牙周刮治及局部用药等方法，虽然对解决急性炎症期的出血、肿胀等症状有效果，但并不能彻底治愈牙龈炎症。长期的姑息或保守治疗，不但会造成牙冠、牙龈外观上的缺陷，而且会引起牙周组织损伤，严重影响口腔正常的生理功能[1]。因此，研究行之有效的治疗不良烤瓷冠引起的牙龈炎的方法，以维持牙周组织的健康和修复的美学效果就变得极为迫切，但目前不同方法治疗效果的比较研究尚少见报道。本文作者采用高频电刀、CO2激光、微波热凝及传统牙龈成形术治疗由不良烤瓷冠引起的牙龈增生性病变，观察4种方法的临床疗效，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2006年9月—2009年9月大庆油田总院口腔修复科门诊收治由不良烤瓷冠引起的牙龈增生性病变患者148例,年龄19～60岁，平均年龄(43.0±7.3) 岁，男性63例，女性85例，共604颗牙，其中上牙446颗，下牙158颗；按治疗方法分组，每组各37例。纳入标准符合以下要求：确定为烤瓷单冠或联冠修复后出现的牙龈增生性病变，牙龈指数(gingival index，GI)2～3级，龈袋探诊深度超过3 mm 且无结合上皮附着丧失，牙片显示无明显牙槽骨吸收且根尖周无病变；无全身系统疾病、非妊娠期妇女、可遵医嘱并按时复诊的患者。

1.2 治疗方法所有操作皆由相同医生及护士配合完成。①术前准备：术前检查并记录患牙牙GI、龈沟出血指数(sulcus bleeding index,SBI)及改良出血指数(modified bleeding index，mBI)。去除不良烤瓷冠，进行牙周基础治疗及龈下刮治后局部消炎1周再行牙龈修整。②手术过程：碘伏含漱，消毒手术区域软组织，碧蓝麻醉范围尽量远离切除部位，以免影造成软组织肿胀影响切除精度。用印记镊在术区每颗牙齿唇(舌)侧牙龈的近中、中央、远中处分别做标记点，各点连线即为袋底位置，作为切口的依据。切口应位于此连线的根方1～2 mm，如果牙龈组织较厚，切入点可位于更靠近根方一些。切龈时切忌反复切割损伤组织而使龈缘呈锯齿状，并避免残留牙龈组织，否则不利于组织愈合。采用传统牙龈成形术后要用生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，检查创面，外敷牙周塞治剂。高频电刀、CO2激光及微波热凝组不做特殊处置。③术后处置医嘱：术后24 h内术区不刷牙，可进软食。用0.12%氯己定含漱剂，每日2次，每次15 mL含漱1 min，以达到术后菌斑控制的目的。一般不用内服抗菌药。术后5～7 d复诊，传统牙龈成形术组患者除去牙周塞治剂。进行牙体精细预备，制作并戴入临时冠。1周后进行烤瓷冠修复。嘱患者采用正确的口腔护理方法。

1.3 观察内容与评价标准①手术时间及出血量:从麻醉注射到病变牙龈组织去除、龈缘修整成形后止血完全的时间为手术时间(min)。术中失血量为手术开始至止血完全的术区失血量，以病例为单位计算，计算方法：术中出血量(mL)=(蘸血纱布重量-干纱布重量)/血液比重(1.060)。②创面愈合时间:术毕至术区牙龈呈粉红色、弹性正常的时间为创面愈合时间(d)；感染率：术后7 d术区仍有明显充血水肿、渗出明显为创面感染，感染率(%)=感染病例数/各组总例数。③疗效:比较手术前及术后1、2、3及4周的GI、SBI及mBI。术后1年疗效标准采用GI进行评价：<1为痊愈，1.2～2.0为显效，痊愈和显效为有效；2.1～4.0为无效。④美学效果：1为满意，牙龈形态、色泽与正常牙龈一致，无视觉偏差，牙龈形态与牙齿、面型协调一致，修复体颜色、形态与邻牙协调一致，微笑时红白关系协调；2为基本满意，牙龈形态、色泽与正常牙龈稍有偏差，牙龈形态与牙齿、面型不完全协调一致，修复体颜色、形态与邻牙基本一致，微笑时露龈稍多；3为不满意，牙龈形态、色泽与正常牙龈偏差很大，牙龈形态与牙齿、面型完全不协调，修复体颜色、形态与邻牙不一致，微笑时红白关系不协调，露龈过多。美学效果由患者和4名未参与治疗的医生分别进行评价。美学效果满意度是指满意和基本满意人数之和占总人数的百分数。

2 结 果

2.1 各组患者手术时间、术中失血量、创面愈合时间与创面感染率比较高频电刀组、CO2激光组及微波热凝组患者手术时间、术中失血量及创面愈合时间与传统牙龈成形术组比较明显减少(P<0.01)，激光组患者创面感染率明显低于传统牙龈成形术组(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者手术时间、术中失血量、创面愈合时间和创面感染率比较

2.2 各组患者术前与术后2周GI、SBI及mBI的变化高频电刀组、CO2激光组、微波热凝组及传统牙龈成形术组均能有效控制牙龈炎症，治疗后GI、SBI及mBI与治疗前比较均明显降低(P<0.01);高频电刀组、CO2激光组及微波热凝组患者治疗后GI明显低于传统牙龈成形术(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者手术前后GI、SBI和mBI的比较

2.3 各组患者临床疗效比较高频电刀组、CO2激光组、微波热凝组和传统牙龈成形术组患者术后1个月治疗有效率均达 100%，但1年后有效率稍有降低(分别为97.3%、94.6%、97.3%和89.2% )，高频电刀组、CO2激光组及微波热凝组1年后有效率组间比较差异无统计学意义(χ2=0.34，P>0.05)，但均明显高于传统牙龈成形术组(P<0.05)。见表3。

2.4 各组患者修复1个月后美学效果满意度比较高频电刀组、CO2激光组及微波热凝组患者美学效果满意度为97.30%(满意31例，基本满意5例，不满意1例)、97.30%(满意32例，基本满意4例，不满意1例)和94.59%(满意30例，基本满意5例，不满意2例)，均高于传统牙龈成形术组的89.19%(满意29例，基本满意4例，不满意4例)，差异有统计学意义(χ2=0.54，P<0.05)。

表3 各组患者临床效果比较

3 讨 论

修复治疗与牙周健康密切相关，在修复前应获得最佳牙龈状态，同时在修复中应以最小的创伤来维持修复牙齿周围正常健康的牙龈外貌。但在固定修复的过程中存在的不良烤瓷冠造成牙周病是最常见最难治疗的并发症之一，牙龈增生性病变是不良烤瓷冠引起的主要慢性牙周损害之一，常同时伴有口腔异味、牙龈出血等症状，并且严重影响修复后的美观性，造成患者心理上的伤害。本研究主要针对这一并发症采用高频电刀、CO2激光、微波热凝和常规手术治疗后再进行规范的烤瓷冠修复，并通过各种指标对其效果进行评价。

高频电刀的应用原理是将高频电波能量聚集于电刀手机顶尖的微小电极上,顺着微小电极走向,将经过的组织细胞蒸发、气化而达到手术的目的[2-3]。CO2激光的波长处于水的吸收高峰,其能量容易被含水组织吸收,组织穿透力不强,但其强大的热效应使组织凝固、炭化,迅速产生切割[4-7]。微波是利用微波的内生热效应,当微波辐射时,被辐射的生物组织内带电离子及极性分子发生振动和转动,摩擦产热而使组织内温度上升,瞬间达到高温[8-11],使组织即刻凝固。传统牙龈成形术是通过手术切除龈组织，并同时进行形态修整，且有术后组织形态良好、复发率较低及可操作性强等优点，对医疗设备条件要求不高，是临床上最常见的美容牙周手术。本组结果显示：高频电刀组、CO2激光组及微波热凝方法由于切割效率高，高温封闭了创面毛细血管和神经末梢，与传统牙龈成形术组比较，在缩短手术时间及减少出血量方面有较大优势，同时提高了手术的精准度，术后无明显疼痛，这与国外一些学者[4-5]的研究相符。其次，高频电刀组、CO2激光组及微波热凝组患者术后创面感染率明显低于传统手术组，其原因主要是因为牙龈增生性病变的发生、发展与菌斑关系密切，为宿主和细菌的生态失调，控制菌斑是牙周疾患防治的重要内容，而这3种方法在治疗过程中器械尖端产生的高温在切除龈袋的同时可去除炎性上皮及杀灭细菌[12]，使创口呈无菌状态，并可在一段时间内延迟细菌的聚集，使术区感染明显减轻。此外，激光和微波能够改善微循环,加强局部组织的代谢,提高其再生能力，缩短创面愈合时间，减少水肿。

GI 和SBI是目前公认并常用的临床反映牙龈组织健康状况的标准，但二者具有一个共同的缺陷，即对探诊后牙龈出血的程度未加区分。为使检查数据更加客观科学，对术后效果的评价更加全面，本研究在治疗前后记录了mBI。mBI非常适用于临床效果观察及临床试验的纵向观察研究，可根据探针后牙龈出血情况来判断牙龈情况。本组结果说明：高频电刀、CO2激光、微波热凝和传统牙龈成形术的近期和远期疗效均可靠，其中高频电刀组、CO2激光组及微波热凝组术后2周GI均低于传统牙龈成形术组，且1年复诊有效率较高，说明4种方法中，传统牙龈成形术治疗不良烤瓷冠引起的牙龈增生性病变效果较差；治疗后，4种方法均很好地恢复了患者增生牙龈的美观，患者对于术后牙龈形态满意度较高；其中对于传统手术方法满意度相对较低的原因是操作过程中的损伤大、出血多、操作时间长及创面的愈合时间稍长等。

综上所述，应用高频电刀、CO2激光、微波热凝及传统牙龈成形术治疗由不良烤瓷冠引起的牙龈增生性病变，近、远期效果均确切，适合在临床广泛使用，如条件允许，医生应尽量使用前3种方法，可提高治愈率。而传统牙龈成形术对于医疗设备条件不佳的医疗机构，或在进行骨成形术、植骨术或骨切除术的过程中，仍适合推广且不可取代。

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