李新白，刘环秋，孟宪瑛，袁 彤，韩 伟，佟 倜，麻海春

(1.吉林大学第一医院麻醉科，吉林 长春 130021；2.吉林大学第一医院甲状腺外科，吉林 长春 130021；

3.吉林大学第二医院胸外科，吉林 长春 130041)

巨大甲状腺肿常压迫气管，导致气管受压移位或扭曲。若长期压迫可导致气管壁软化，在全麻诱导和术后可出现气管塌陷窒息的危险。目前国内处理这类困难气道，常采取清醒表麻下辅助丙泊酚和阿片类药物来完成人工气道的建立，但剂量不足可引起血流动力学的剧烈波动，而剂量过大又引起呼吸抑制。所以麻醉医生在处理这类困难气道面临巨大的挑战。右旋美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型的高选择性、高特异性α2受体激动剂，其作用于大脑内负责调解觉醒与睡眠的蓝斑核，产生可唤醒的镇静，配合医师的指令，体现更好的合作性[1-3]，同时有抗交感作用，可保证血流动力学稳定[4]，已成功用于口腔恶性肿瘤、喉癌、病态肥胖等已知的困难气道中[5-7]，但对气管移位困难气道进行气管插管的报道较少。纤维支气管镜引导气管插管以建立人工气道是一项十分有效的技术，具有对患者损伤和刺激轻微的特点。尤其在处理困难气道上，既能保证安全地建立人工气道，又能在插管时提高患者的舒适性[8]。本研究探讨在巨大甲状腺肿所致的气管移位困难气道中应用右旋美托咪定联合纤维支气管镜引导下进行气管插管的有效性，并与丙泊酚进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择2009—2010年吉林大学第一医院甲状腺外科巨大甲状腺肿致困难气道患者30例，ASAⅠ～Ⅲ级，男性7例，女性23例，年龄52～75岁。术前行X线或CT检查：气管右移15例，左移12例；偏移中线最大达到2.3 cm，偏移距离≤1.5 cm 20例，>1.5 cm 7例，受压变形无移位的3例。采用计算机随机分组方式分为右旋美托咪定组(n=15)和丙泊酚组(n=15)。其中右旋美托咪定组女性12例，男性3例，平均年龄(61.2±4.8)岁，平均体重指数(22.8±3.1) kg·m-2，气管偏移距离≤1.5 cm 11例，>1.5 cm 3例，气管受压移位1例，平均插管时间(3.9±1.3) min；丙泊酚组女性11例，男性4例，平均年龄(59.8±5.1)岁，平均体重指数(23.7±2.9) kg·m-2，气管偏移距离≤1.5 cm 9例，>1.5 cm 4例，气管受压移位2例，平均插管时间(4.2±1.2) min。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准包括严重心动过缓、严重高血压、房室传导阻滞及心衰。

1.2 麻醉方法患者均未术前用药。到达手术室后，开放静脉通路，给予鼻吸氧3 L·min-1，常规监测心率、动脉血压和血氧饱和度，记录基础值，间隔3 min测定1次。诱导：用1%地卡因分别对患者舌根部、咽喉部及声门上进行充分表面麻醉，右旋美托咪定组先给予负荷剂量右美托咪定1.0 μg·kg-1(批号20090248，江苏恒瑞医药有限公司)，输注超过10 min(200 μg右旋美托咪定2 mL加48 mL生理盐水至50 mL注射器中)，后给予维持量0.4 μg·kg-1·h-1泵入。丙泊酚组先按2.0 mg·kg-1缓慢给予丙泊酚(批号20090246，意大利阿斯利康有限公司)，后按5～8 mg·kg-1·h-1持续泵入。用药后5 min用Ramsay镇静评分来判定患者的意识状态：1分，清醒，患者焦虑、不安或烦躁；2分，清醒，患者合作、定向力良好或安静；3分，清醒，患者仅对命令有反应；4分，睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5分，睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝；6分，睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应。如出现心动过缓，心率<50 min-1，静脉给予阿托品0.3～0.5 mg；如血压低于基础值的30%，给予快速输液并静脉给予多巴胺1～2 mg。当Ramsay评分达4分时，操作纤维支气管镜(Pentax，日本)。纤维支气管镜到达声门处，通过纤维支气管镜辅助通道，声门下给予1%地卡因2 mL表麻后进行插管(加强型气管插管)。插管顺利完成后给予常规全麻。

1.3 评定标准由2名资深麻醉医生和1名麻醉住院医师负责建立人工气道，其中1名麻醉医生操作纤维支气管镜进行气管插管，并对插管条件进行评估分级。插管分级根据声门运动情况分4级：1级，声门开放；2级，声门移动；3级，声门正关闭；4级，声门已关闭；另一名麻醉医生管理和调整麻醉用药，并观察患者在插管过程中的反应；麻醉数据记录和术后随访由1名麻醉住院医师负责。行纤维支气管镜插管的医生和麻醉住院医师对所用的麻醉药物不知情。

1.4 记录指标①插管时患者的反应。咳嗽分级：1级，没有；2级，轻微；3级，中度；4级，严重。患者插管时的舒适度，即患者耐受程度分级：1级，没有反应；2级，轻微面部表情；3级，严重面部表情；4级，言语的抵抗；5级，头或手保护性运动。②插管时间。操作纤维支气管镜到气管导管进入气管内的时间。③麻醉前(T0)、Rassay评分4分时(T1)、气管插管时(T2)、插管后1 min(T3)和插管后3 min(T4)5个时间点的心率、血压变化；阿托品和多巴胺的用量。④不良事件情况，如咽喉肿痛、低氧血症和气道梗阻等。

1.5 随 访术后第1天进行随访。随访内容包括对整个插管操作有无记忆即遗忘程度以及患者对插管过程的满意程度(1，非常好；2，较好；3，一般；4，差)。

2 结 果

2.1 插管条件的评定右旋美托咪定组15例患者在插管过程中均保持良好的自主呼吸，无气道梗阻发生，均能按照指令张嘴配合气管插管。丙泊酚组大多数患者虽能保持自主呼吸，但有6例(40.0%)患者出现呼吸道梗阻，需托起下颌缓解，11例(73.3%)患者不能按指令配合气管插管，仅4例患者能配合，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

右旋美托咪定组有12例声门开放，3例声门活动；丙泊酚组有7例声门开放，6例声门活动，2例声门正在关闭，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，右旋美托咪定组较丙泊酚组能提供较好的插管条件。

2.2 插管时患者的反应和舒适程度右旋美托咪定组有13例患者未出现咳嗽或轻微咳嗽，丙泊酚组有11例患者未出现咳嗽或轻微咳嗽，2组患者咳嗽反应评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。右旋美托咪定组有12例患者在整个插管过程中无反应或只是轻微的面部表情，丙泊酚组有8例在整个插管过程中无反应或只是轻微的面部表情，2组患者插管舒适评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。丙泊酚组出现2例重度咳嗽和2例头面部保护性动作，并出现了一过性低氧血症，确定气管导管进入气管后给予全麻后缓解，这2例发生在气管偏移角度较大的患者。见表1。

2.3 2组患者心率和血压的变化2组患者用药后心率开始下降，在T1和T2时刻右旋美托咪定组下降更为明显，其中4例出现了心动过缓，最低心率47～49 min-1，给予0.5 mg阿托品缓解。在T3和T4时刻心率均加快，但右旋美托咪定组心率加快不显著，与丙泊酚组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。右旋美托咪定组有2例、丙泊酚组有3例插管时因呛咳明显心率加快，增加幅度在30%左右，且均发生在气管偏移较大、偏移距离在2 cm左右的患者。2组患者给药后血压均出现下降，给予快速输液或多巴胺后缓解，插管后血压均上升，在各时间点2组患者血压比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见图2。

表1 2组患者气管插管时插管条件和患者反应评定的比较

图1 2组患者在不同时间点心率的比较

图2 2组患者在不同时间点平均动脉压的比较

2.4 不良事件发生情况在插管过程中，右旋美托咪定组未出现低氧血症和气道梗阻患者，而丙泊酚组有3例患者出现低氧血症，6例患者出现气道梗阻，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 术后随访右旋美托咪定组有3例患者能模糊回忆起气管插管操作，丙泊酚组有15例患者对操作无记忆，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，丙泊酚比右旋美托咪定能提供更好的遗忘作用。但右旋美托咪定组患者并未见难以忍受的记忆，可以承受。右旋美托咪定组有3例术后咽喉肿痛，丙泊酚组有2例。

3 讨 论

右旋美托咪定是一种新型的高选择性、高特异性α2受体激动剂，能激动脑内α2受体最密集的区域—脑干的蓝斑，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)状态，产生镇静、催眠作用。蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位，有别于其他镇静剂，右旋美托咪定药产生的镇静是可唤醒的，且无呼吸抑制，已广泛应用于临床麻醉实践中，尤其在处理一些特殊病例上。在切除脑功能区占位病变的唤醒麻醉中，右旋美托咪定唤醒效果满意，患者舒适，配合良好，呼吸顺畅[9-10]。Stamenkovic等和Sriganesh等[11-12]报道：巨大桥小脑脚、脑干占位和寰枢关节不稳定的病例中，为避免插管和摆体位造成二次损伤，选用右旋美托咪定后，患者配合良好，顺利完成手术。

气管受压移位或受压变窄，巨大的甲状腺占位是最为常见的原因之一。在全麻诱导和术后可出现气管塌陷窒息的危险。术前做好解释和沟通，取得患者的合作，做好术前评估和充分术前准备至关重要，否则患者将有可能处于不能插管、不能通气、不能气管切开的窘况中，危及患者的生命。这类困难气道理想的麻醉处理方案：插管过程中保持患者自主呼吸，放置气管插管时患者的舒适程度至关重要，患者完全放松舒适，可利于麻醉医生确定气管导管的位置，进而实施全麻；降低气道的反应性；提高患者的合作性；保证患者血流动力学的稳定；遗忘，对整个插管过程无记忆。

处理巨大甲状腺肿致气管受压移位困难气道，在人工气道建立之前，最为安全的的方式是保持患者的自主呼吸。本研究选用α2受体激动剂右旋美托咪定，因其作用部位是负责调解觉醒与睡眠的蓝斑核，产生的镇静可被刺激或言语唤醒，且无呼吸抑制。临床实验[13]证明：即使应用了5～10倍的临床剂量右旋美托咪定，在吸空气的情况下，脉搏氧饱和度及动脉血二氧化碳分压仍能够维持在正常范围内，右旋美托咪定的这一药理特性提高了处理困难气道的安全性，使其更适用于困难气道患者，使气管插管更加顺利[9-10]。本研究也证实右旋美托咪定在稳定血流动力学方面较丙泊酚有更大的优势，这与之前的报道[3-4]相一致。右旋美托咪定通过激活神经节突触前膜上α2肾上腺素能受体，降低中枢交感神经张力，增强迷走神经活性，抑制去甲肾上腺素释放来发挥作用。本研究中右旋美托咪定组无严重的心动过缓(< 40 min-1)和低氧血症发生。

本研究术后随访中，右旋美托咪定组患者20%能模糊回忆起气管插管操作，但并没有特别难以忍受的记忆，是可以承受的。这可能是单独应用右旋美托咪定处理困难气道在遗忘方面的一个缺点，联合应用丙泊酚、力月西等其他静脉麻醉药可能会降低知晓的发生，但也可能产生呼吸抑制，需要进一步临床实践。本研究结果表明：右旋美托咪定在处理巨大甲状腺肿致气管受压移位困难气道中，能提供良好的插管耐受性，较为满意的插管条件，良好的声门开放，较为稳定的血流动力学，缺点是遗忘作用较丙泊酚差。

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