尹秀玲，杨初燕，冯 珍，邵秀芹

（南昌大学第一附属医院康复医学科，南昌 330006）

脑卒中后吞咽困难在急性期的发生率可达50%～70%［1］，吞咽障碍严重影响患者的营养摄取、疾病康复及生活质量。本研究采用头控技术及体位治疗脑卒中后咽期吞咽障碍患者，将其吞咽功能改善前后的呼吸功能变化报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选择2008年10月至2010年8月在南昌大学第一附属医院康复医学科住院治疗的脑卒中患者40例，参照1995年全国第4次脑血管病会议确定的诊断标准，结合影像学检查结果确诊，根据吞咽造影检查确诊为单纯咽期吞咽障碍患者，排除冠心病、心律失常、认知功能障碍及不配合治疗者。按随机数字表法分为治疗组及对照组，每组20例，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例

1.2 治疗方法

治疗组:采用头控技术结合呼吸训练及姿势调整，同时配合电刺激治疗及摄食训练。对照组:仅采用电刺激治疗及摄食训练。

1）头控技术及姿势调整［2］，每日 2 次，每次 20 min，共治疗20 d。①下颌回缩适用于气道返流者及咽吞咽延迟；声门上吞咽适用于咽吞咽延迟（食团通过了触发点但是没有咽吞咽启动）；下颌抬起适用于腭咽闭合差（鼻反流）；门德尔松法适用于喉提升降低；Shaker锻炼适用于喉提升差者；声门上吞咽适用于单侧咽壁无力（损伤侧滞留、梨状窝滞留）。②仰头吞咽适宜用于延迟启动咽期吞咽、会厌谷滞留、舌根部后缩不足；转头主要用于单侧吞咽功能减弱者；低头吞咽适用于气道反流者；侧卧适用于梨状窝滞留；卧位适用于喉提升降低。治疗时注意姿势调整与特殊治疗技术相结合。

2）呼吸训练。通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸:如吹肥皂泡，吹哨子及吹乒乓球；强化腹肌，学会快速随意咳嗽，排除残留食物，排除呼吸道有害物；通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉过度紧张；缩口呼吸训练，增大肺内压力，增加1次换气量，减少呼吸次数。每次治疗10 min，每日2次，共治疗20 d。

3）摄食训练:①体位，一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，以后逐渐过渡至坐位进食。②注意食物的形态、黏度、表面光滑度、需要咀嚼程度及营养成分含量等。选择适宜的温度觉刺激，富含碳酸的、易于变形食物用于咽吞咽延迟训练。③一口量，一般先以少量试之（3～4 mL），然后酌情增加至20 mL。以上训练每日2次，每次20 min，共治疗20 d。

4）电刺激治疗:选用美国产VitalStim神经肌肉低频电刺激仪。治疗参数为双向方波，波宽700 ms，频率范围30～80 Hz，刺激强度以患者感觉麻木感并有喉部紧缩感为宜，电极片并置于喉结两侧，每次治疗30 min，每日2次，共治疗20 d。

1.3 评价指标

2组治疗前后均行吞咽障碍评定和肺功能检查。吞咽障碍评定参照洼田氏饮水试验［3］:Ⅰ级:能不呛地1次咽下；Ⅱ级:分2次以上能不呛地咽下；Ⅲ级:能1次咽下但有咳嗽；Ⅳ级:分2次以上咽下，并有咳嗽；Ⅴ级:屡屡呛咳，难以全量咽下。通过肺活量、最长呼气时间及每分钟呼吸次数评定呼吸功能。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。计数资料采用卡方检验，组间吞咽功能评分比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组组内治疗前、后洼田氏饮水试验评定结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较治疗组优于对照组（P＜0.05），见表2；治疗组治疗前后呼吸功能结果比较,差异有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗前后呼吸功能结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表2 治疗前、后洼田氏饮水试验评定结果比较 例

表3 治疗前、后呼吸功能结果比较

表3 治疗前、后呼吸功能结果比较

*P＜0.05，△P＞0.05 与同组治疗前比较。

最长呼气时间t/s 肺活量V/mL 呼吸频率f/（次·min－1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 20 2.30±1.10 7.47±1.08* 51±23 169±13* 23±2.42 21±1.72*对照组 20 2.26±1.16 3.10±1.24△ 56±30 71±14△ 24±3.61 22±2.67△组别 n

3 讨论

脑卒中是引起吞咽障碍最常见的原因，吞咽障碍可导致误吸、营养不良（发生率约为 40%［4］），严重者可引起吸入性肺炎［5］等并发症的发生,增加了医疗费用,延长住院时间［6］。

脑卒中后吞咽障碍发生吸入性肺炎是因为吞咽相关肌肉的周围性或中枢性神经损害，造成吞咽肌无力或运动不协调，口腔内和咽部压力不够，食物就难以从口腔向咽部及食管运送，同时舌骨及喉结构上抬幅度不够，吞咽肌肉运动不协调，导致食物不能形成食团、向咽部移动困难、呛咳及误吸。由于口腔、鼻腔内混合有细菌的大量分泌物不能咽下而经喉部流入气管、支气管和肺泡中，导致吸入性肺炎的发生。并且脑卒中后神经肌肉损伤,植物神经功能紊乱，食管下段括约肌、胃平滑肌收缩无力、活动不协调，使食管下段括约肌、贲门处于开放状态，易发生食物反流。有意识障碍的患者易并发咳嗽反射减弱，易发生呕吐导致误吸。患者咳嗽肌无力和咳嗽反射减弱，也是脑卒中后患者发生吸入性肺炎的重要原因，同时也增加患者的病死率［7-9］。

根据吞咽造影检查发现，吞咽障碍患者主要表现为咽吞咽启动延迟（食团经过腭但吞咽尚未启动）、单侧或双侧咽/咽壁麻痹或瘫痪、舌骨上提及前置程度降低、喉上提降低、气道口封闭减弱、喉结构从上向下的关闭差、食管上括约肌打开不全等。本研究治疗组采用头控技术结合呼吸训练及姿势调整［2］，同时配合电刺激治疗及摄食训练，洼田氏饮水试验效果优于对照组（P＜0.05）。

吞咽与呼吸均与延髓中枢有密切的关系，吞咽在吸气的终末相或呼气的初期相完成，吞咽的瞬间呼吸停止，吞咽完成后为呼气相。呼吸训练通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸，强化腹肌，学会快速随意咳嗽，排除残留食物，排除呼吸道有害物，通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉过度紧张，缩口呼吸训练，增大肺内压力，增加1次换气量，减少呼吸次数。本研究中病程在1周内的患者行肺功能检查，要求患者有一定的配合能力，且能在坐位下进行，治疗组有2例，对照组有3例患者因体位性低血压出现头昏，出汗未能行肺功能检查。2组患者在治疗前，因肺活量低，往往在吞咽结束时同时伴吸气，引起误吸，导致呛咳、发热、肺部感染。误吸是吞咽困难最严重的并发症,也是引起卒中后并发吸入性肺炎的主要原因［6］。治疗组通过特殊治疗技术及呼吸功能训练，改善呼吸功能，在吞咽结束瞬间，患者可维持继续呼气状态，避免误吸的发生。吞咽功能训练可改善呼吸，反之，呼吸功能的好转同样使吞咽功能好转，形成良性循环，二者相互制约，同时相互依赖，电刺激治疗及摄食训练改善吞咽在此不作赘述，已有很多相关文献［10-11］报道。本研究结果显示，治疗组呼吸功能改善明显优于对照组。

总之，本研究通过采用头控技术结合呼吸训练及姿势调整，同时配合电刺激治疗及摄食训练，能明显改善脑卒中后咽期吞咽障碍患者的吞咽功能及呼吸功能，恢复经口进食，提高生活质量。

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［11］杨初燕，冯珍，于国华.脑干卒中后吞咽功能障碍的康复治疗［J］.中华物理医学与康复杂志,2009，12（31）:863.