帅 浪，冯 珍 ，戴 闽

（南昌大学第一附属医院a.康复医学科；b.骨科，南昌 330006）

近几年来，国内全髋关节置换术（total hip replacement，THR）发展迅速，而康复训练是人工全髋关节置换术后使髋关节功能恢复良好、达到理想的手术效果的一项非常重要的术后治疗方法，术后早期配合康复治疗在防治关节粘连、挛缩，减少患者平均住院时间和加速康复进程中取得良好的效果。然而，部分患者因假体松动、感染、骨溶解缺损、再次骨折等不同原因需要作全髋翻修手术（revision total hip replacement，RTHR），为此，在康复训练方面，针对一些不同于初次THR后的特殊性，笔者对不同原因行RTHR指征病例给予早期康复训练，以观察对患者日常生活能力、关节疼痛及关节功能活动等各方面的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2007年2月至2011年3月在南昌大学第一附属医院骨科施行RTHR的患者24例，其中男8例，女16例，年龄45～74岁，平均63.52岁。初次THR原发疾病为股骨颈骨折10例，髋关节发育不良8例，股骨头无菌性坏死4例，类风湿性关节炎2例。初次置换假体类型为骨水泥型全髋11例，非骨水泥型全髋13例。翻修原因为髋臼和股骨假体无菌性松动20例（其中单纯股骨假体松动12例，髋臼和股骨假体同时松动5例，髋臼和股骨骨溶解5例），髋臼聚乙烯内衬脱位1例，假体松动合并股骨假体周围骨干骨折2例，感染1例。前次手术距翻修手术时间为0.5～11年，平均7.8年。

1.2 训练方法

1.2.1 康复教育

应贯穿于康复的始终，是康复计划顺利完成的必要准备。术前每人颁发一本康复指导小册子，指导患者在床上生活及功能锻炼，强调术后患侧不宜过度屈髋，不能同时作屈髋内旋动作。尤其是同时作植骨的患者更不能随意活动。同时对患者交待手术内容及本病的发生、发展、转归，以增强患者与疾病作斗争的信心，使患者积极、主动地配合治疗。

1.2.2 肌力训练

术后两腿之间即放置三角形海绵垫。术后第2天拔出引流管后，髋关节外展30°，鼓励患者做患肢踝关节背屈和跖屈活动与臀肌、股四头肌、腘绳肌等的等长收缩训练，以促进肌力恢复、手术部位肿胀消退及预防深静脉血栓形成。

术后第1周，在以上等长训练肌肉的基础上，在轻微屈髋、屈膝的基础上给予股四头肌的等张、等长训练，髋周肌肉等长训练，术后同时做髋外展练习，使臀中肌肌力得到加强。此时应避免做直腿抬高练习，以免髋臼承受过高压力，不利于髋臼假体的骨组织生长。

术后第3周，加强髋部肌肉的等长抗阻训练，逐步给予抗阻训练。当然在肌力训练时，髋关节始终置予外展位20°～30°防止脱位的发生。所有的肌力训练均以不引起疼痛为原则。

1.2.3 关节活动度的训练

术后第4周，在关节无痛的范围内，髋关节外展 20°～30°，开始被动屈髋、屈膝，逐步给予主动训练及抗阻训练。原则是由被动运动向主动加辅助运动过渡到完全主动运动，训练的时间按手术的不同方案个体化实施。

1.2.4 体位转移及负重步态训练

术后第7周，复查术后髋关节X线片，在假体无异常、关节稳定的情况下，允许患者下床。在治疗师的帮助下，患者离床时将身体重心移向床边，当患肢接近床边时，让患者双手向后支撑床上，防止躯体前倾，保持患肢在外展的位置；同样从椅凳起立时，应先将身体移到椅边，先伸出做手术的肢体，并利用椅柄把身体撑起，注意患肢保持髋关节屈曲＞90°，避免髋关节过度屈曲。在治疗师及家属的帮助下，让患者双手扶住助行器，进行站立位训练，逐步给予行走训练。

对骨水泥翻修手术患者，若无大转子截骨，术后2～3周可扶双拐下地，不负重活动，2个月后可部分负重，至弃拐完全负重活动。大转子截骨者，则应在3个月后X线片复查证实情况良好，再改为单拐、患肢负重活动。

对非骨水泥翻修患者则需较长时间的床上肌力训练，尤其是髋外展肌肌力训练加主动关节功能训练，2～3个月后扶双拐下地不负重活动，6个月后可弃拐负重活动。

1.2.5 综合物理因子治疗

根据实际情况对患者采取如冰疗、脉冲磁场疗法、温热疗法、气压疗法等综合物理因子治疗，促进患者的功能康复。

1.3 评定方法

在RTHR术前和手术后1、3个月采用髋关节功能评定表进行疼痛、活动度、步行能力、日常生活能力评定（Harris评分）。疗效评定参照文献［1］标准。 优:总分 91～100分，疼痛 40分；良:总分 76～90分，疼痛≥30分；中:总分50～75分，疼痛≥20分；差:总分≤49分，疼痛≤10分。

1.4 统计学方法

2 结果

24例接受RTHR的患者，术后全部进行康复治疗，术后1、3个月患者疼痛、活动度、步行能力、日常生活能力比术前均有所提高，见表1。术后3个月疗效评定:优4例，良13例，中6例，差1例，优良率70.83%。

表1 RTHR术前和手术后1、3个月疼痛、活动度、步行能力及日常生活能力评定 n＝24,，分

表1 RTHR术前和手术后1、3个月疼痛、活动度、步行能力及日常生活能力评定 n＝24,，分

与手术前比较，*P＜0.05，**P＜0.001。

时间 疼痛（40分） 活动度（20分） 步行能力（30分） 日常生活（10分）术前 4.36±4.00 3.20±1.00 9.12±5.00 3.13±1.00术后 1 个月 14.21±5.30* 8.57±1.20* 12.20±5.20 4.23±1.32术后 3 个月 27.30±4.32** 13.15±2.38** 15.21±2.54* 6.85±1.43*

3 讨论

行RTHR的原因有:1）患者自身因素。如年龄、性别、体质量、活动量、关节置换手术前原发关节疾病、骨骼质量以及全身状况；2）机械因素。由于假体的材料、假体的设计、假体手术安装的角度等因素使关节失去正常的运动形式，进而导致应力分布不均匀而发生松动；3）生物学因素。由于机械磨损产生的磨损颗粒，被关节周围的巨噬细胞吞噬，而释放炎性介质，激活破骨细胞的活性，循环反复，最终导致骨溶解、假体松动，这一过程又称之为“颗粒病”，是人工关节晚期松动的重要原因之一。目前，RTHR已成为关节外科领域中所面临的一个大而重要的课题，而翻修手术后的康复治疗对保证RTHR患者功能的恢复起着极其重要的作用。RTHR术后的早期康复对恢复关节功能、缓解疼痛、提高日常生活能力、改善关节疼痛和关节功能的恢复有重要的作用［2］。

笔者认为，由于人工RTHR手术的复杂性和特殊性，其术后的康复训练需从髋关节骨骼的完整性（是否骨质疏松、骨缺损的程度）、内植物相对的稳定性和关节周围的软组织条件3个方面进行评定并制定出完整合理的治疗与康复计划，以减少手术创伤所带来的不良影响［3］，在不影响术后关节稳定性的同时最大程度地恢复关节功能。RTHR术后的康复训练，必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则，并根据年龄、个体差异及病疼耐受情况而制定个体化康复计划。

在康复训练时，由于患者已行首次全髋置换，大部分接受RTHR的患者存在不同程度的骨缺损、软组织条件差、全身体质差等特点，故并发症的发生率也较首次行THR患者明显增加［4］。康复训练时要防止翻修手术后的常见并发症如脱位、骨折、神经损伤和感染等发生。RTHR不同的手术入路可导致脱位的发生，因此患肢可采取一些特殊体位，一般不会引起脱位。

由于髋关节其主要功能为负重，髋关节周围的许多肌肉对维持髋关节的稳定是一个重要因素，而RTHR对关节周围的组织创伤较大，增强术后髋关节周围肌的肌力，是患髋关节活动功能康复的重要环节，特别是髋外展肌肌力的增强，具有增加患髋协调性、减少并发症的作用［5］。

对于翻修手术何时负重,一般认为如果单纯为髋臼或者股骨假体松动、翻修时间较短,骨质条件较好时,仅需行髋臼或股骨假体置换，对这些患者的康复进程可按常规处理。如有转子截骨、股骨开凿、骨缺损严重时，则需延长卧床时间，并根据翻修假体是骨水泥固定还是非骨水泥固定来决定下床的时间及负重的增加。同样，正确使用植骨和选择恰当的假体,可明显提高翻修手术的成功率［6］，达到康复的效果，使患者早日下地负重。

RTHR术后康复训练程序除参照首次THR后康复训练的一般方法外，必须根据翻修手术方法的不同，骨质条件的情况、患者全身情况，制订与所选用的手术技术相适应的康复训练程序。康复医生应及时与手术医生进行交流，并将一段时间内的康复效果与手术医生及时反馈，康复的手段与方法必须因人、因时而异，并及时作适当的调整，使患髋关节功能尽快恢复，提高生活质量。

［1］白建国，翁习生，邱贵兴，等.人工髋关节翻修术中对髋臼骨缺损的处理［J］.中华骨科杂志，2000，20（4）:249-251.

［2］陈凯敏，张伟明，于哲一，等.人工髋关节翻修术后早期程序化康复干预的效果评估［J］.中国临床康复，2005,9（38）:66-67.

［3］戴闽.实用骨科治疗与康复［M］.北京:人民卫生出版社，2007:356.

［4］毛宾尧.人工髋关节外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:190-220.

［5］蔡海鸥，张伟明，陆廷仁.人工全髋关节置换翻修术后的康复训练［J］.中华物理医学与康复杂志，2004，26（11）:667-669.

［6］戴闽，聂涛，宗世璋.镁硅玉髋关节假体周围严重骨缺损的修复与重建［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（17）:1295-1297.