董燕莉

(绍兴市妇幼保健院妇二科，浙江 绍兴 312000，dongyiz@126.com)

乳腺癌术后患者不仅在生理上忍受着极大的痛苦，而且由于术后自我形象的改变而承受着巨大的心理压力，这些都会对她们的术后生活质量产生重大的影响。而影响的大小往往与年龄、受教育程度、家庭状况、就业状态、手术类型、后续的化疗、激素疗法等因素相关;但可以肯定的是这些因素或多或少通过患者的心理状态最终影响其生活质量和康复的效果。为探求更好的心理护理和支持方法，我们将医疗家长主义运用于乳腺癌术后患者的康复治疗中，并对结果进行了研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取绍兴市妇幼保健院外科病区2008年1月～2010年12月的乳腺癌术后患者90例，均为女性，年龄26～65岁，随机分为实验组和对照组，各45例，两组患者在平均年龄、受教育程度、家庭背景、肿瘤分期、手术方式、后续治疗等方面，总体无显著性差异。

1.2 方法和内容

为实验组安排专门的责任护士，在取得病人家属认可后，对病人在出院后进行家长式的干涉。方法包括责任护士每周一次家访，面对面指导和布置功能恢复锻炼任务，告知其他类似患者的有益经验，进行鼓励性心理辅导，包括对家人尤其是患者配偶的心理辅导，对于配合度差的病人和家属进行批评指正;而对照组仅做常规的住院期间的心理护理和宣教。最后对两组患者出院前和出院6个月后的生活质量、患肢功能恢复程度以及患者依从性进行对比和分析。

1.3 生活质量的测定

采用生活质量(QOL)表，[1]用各项指标分别计分的方法测定，内容包括肿瘤疾病及治疗所产生副作用的有关症状和体征、精神心理状态、社会与家庭、日常生活共12项，每项1～5分，总分60分，根据各项目总得分，分为好、中、差三个等级，好≥40分，中21～40分，差≤20分。

1.4 患肢功能恢复程度和患者依从性的测定

通过测量患肢和健肢同时上举或后仰之后的差距对比来分析两组在出院前和出院6个月后的变化和差异。具体测量方法如下，上举:患者面墙直立，脚尖贴墙根，患侧上肢上举，中指指尖伸达最高高度;后仰:患者面墙直立，脚尖贴墙，患侧上肢后仰，将测量角器活铰放在肩峰，一臂贴住中线，另一臂循上臂纵轴测量角度，同法测量健侧上肢，记录相关数值。同时，通过询问患者对疾病的认识、对疾病的态度、对肿瘤知识的了解、对患肢功能锻炼的认知、功能锻炼的目的、方式、强度、持续时间等作出对患肢功能锻炼依从性的评价，并做记录。完全依从:完全根据指导动作进行功能锻炼;部分依从:部分根据指导动作进行功能锻炼，有时动作缺少，有时次数减少;不依从:偶尔进行功能锻炼或不锻炼。

1.5 统计学方法

统计学分析采用SPSS13.0统计软件，计量资料用±s表示，采用t检验;计数资料用百分数表示，采用χ2检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 两组患者在出院前和出院6个月后生活质量测定的平均得分的差异

出院前两组的生活质量评分比较P＞0.05，表明两组的生活质量没有明显差异;6月后两组生活质量评分比较P＜0.01，实验组的生活质量明显高于对照组，存在显著差异(见表1)。

表1 两组患者出院前和出院6个月后生活质量评分比较

2.2 两组患者患肢和健肢同时上举或后仰之后的差距(cm，±s)在出院前和出院6个月后的变化和差异以及在两次测量过程中的依从性的变化和差异

出院前，两组患者患肢和健肢同时上举或后仰之后的差距比较结果为P＞0.05，两组患者依从性比较结果为P＞0.05，这表明两组患者在出院前无论在患肢功能状态还是患者对于医护人员的依从性方面没有明显差异。出院6个月后两组患者患肢和健肢上举或后仰之后的差距方面的比较结果为P＜0.05，实验组患者患肢的功能恢复明显好于对照组;同时在患者依从性方面的比较结果为P＜0.01，实验组患者的依从性明显好于对照组(见表2)。

表2 两组患者患肢和健肢同时上举或后仰之后的差距(cm，±s)在出院前和出院6个月后的变化和差异以及两组患者在两次测量过程中的依从性的变化和差异

组别 例数 测定时间 上举差距 后仰差距 依从性完全(%) 部分(%) 不依从(%)实验组 45 出院前13.12 ±6.51 14.32 ±7.10 17.8 44.4 37.8 6 月后 1.25 ±0.86 1.10 ±0.91 77.8 20.0 2.2对照组 45 出院前 12.95±7.20 14.50±6.82 22.2 40.0 37.8 6月后6.23 ±3.56 5.68 ±3.87 28.9 55.6 15.6

3 讨论

医疗家长主义来源于古希腊的希波克拉底传统的家长式医疗，医生对待病人像家长对待孩子一样，从病人的利益出发代替病人做出各种医疗决定，却忽视病人自己的意愿。虽然尊重自主原则已成为现代医学伦理中的首要原则，但是在某些具体的医疗情境下，病人的利益更重于病人的权利。乳腺癌术后病人的康复治疗就具备这样的医疗情境。

患肢功能锻炼是乳腺癌术后康复特别重要的一个环节，患肢功能恢复的程度高低，直接影响患者生活质量的好坏。由于患肢功能锻炼是一个非常痛苦的过程，需要很大的毅力和心理支持，若要病人自主决定功能锻炼的目标和任务，结果往往是病人选择逃避。而医护人员通过建立家长式的心理干涉以迫使病人坚持锻炼，就可以很好的减少甚至杜绝患者的这种逃避行为。在此期间，医护人员的认真负责必将赢得病人的信任，相应的表现为患者依从性的大幅提高;依从性的大幅提高反过来促使病人更好的完成锻炼任务，患肢的功能恢复更快，从而形成一个良性循环。

医疗家长主义虽然在一定程度上忽视病人自己的意愿，但与之伴随的、大量的、持续的面对面心理干预和支持可以极大的改善患者的心理障碍。Minagawa[2]和Payne[3]等研究证实，恶性肿瘤作为严重的负性生活事件，具有强烈的应激效应，30% ～60%的患者存在不同程度的心理障碍，这在乳腺癌术后的女性患者中表现更加明显。Cimprich[4]的研究结果表明，持续心理干预组患者相比不给予持续心理干预组患者的一般能力显著增加，相应的生活质量也大幅度提高。另据Salonen[5]等研究显示，对乳腺癌术后患者进行定期的面对面的心理干预能明显改善患者患侧手臂的症状。

坚持医疗家长主义的理由就是病人缺乏医学知识，患病后身心俱疲，不能作出理智的决定，为了病人利益，由医务人员代替病人作出决定。虽然现代医学伦理学更偏重于尊重自主原则，但是传统的医疗家长主义在一些领域中具有明显的优势，如本研究中的实验组无论是生活质量评分，还是患肢功能恢复状况以及患者依从性方面均明显好于对照组。

[1] 张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学[M].天津:天津科学技术出版社，1999:261－262.

[2] Minagawa H，Uchitomi Y，Ymawaki S，et al.Psychiatricmorbidity in terminally ill cancer patients.A prospective study [J].Cancer，1996，78(5):1131－1137.

[3] Godding PR，Mcanulty RD，Wittrock DA，et al.Predictors of depression among male cancer patients[J].JNevr Ment Dis，1995，183(2):95 －98.

[4] Ward SE，Viergutz G，Tormey D ，etal.Patients reactions to complication of adjuvant breast cancer therapy[J].Nurs Res ，1992 ，41(6):362.

[5] Salonen P，Tarkka M.T，Kellokumpu － L，et al.Individual face－to－face support and quality of life in patients with breast cancer[J].International Journal of Nursing Practice，2011，17(4):396－410.