汉业旭，王晓燕＊＊，张 建，彭迎春，高 清，王 玉

(1 首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069 ，hanyexun2006@yahoo.com.cn;2 首都医科大学宣武医院，北京 100050)

乡土社会中特有的血缘与地缘关系影响着农村卫生室的经营和村医的行医行为。费孝通认为，中国乡土社会是一个熟人社会。在这样的社会中，每个家庭乃至家族的背景和信息是众人皆知的，个人空间与公共空间是没有绝对界限，个人属于固定的家庭和家族，并以此为核心关系圈，层层外延，形成自己的社会关系网。[1]因此，农村的人际交往是以家族和家庭为背景的，换言之，乡土社会的农村百姓的人际生活中，村民遵循的更多是衍生于人情与乡情的乡规民约而非正式的国家法律，形成的是一种人情礼序。在这样的传统伦理背景下，对于乡村医生来说，治病救人不仅仅是职业所及更是生存需要，村卫生室虽然是固有个体(或属于国家或属于个人)，但是经营卫生室的人是属于特定家族的，是处于“熟人社会”当中的。因此，卫生室及村医不可能脱离乡村人情和乡情的熏染和影响。

本文基于对北京市M县3个乡镇30个行政村进行了为期24天的实地观察，对108位村民及27位村医进行参与式与非参与式观察和深入访谈，将从以下几个方面来阐述人情与乡情对农村卫生事业的影响。

1 卫生室对医疗费用的处理

费孝通在《禄村农田》中认为，在同族之间的亲属关系应避开经济关系。这说明熟人社会之内的金钱交易是被忌讳和不宜接受的，因此将一层人情的面纱蒙罩在交易行为之上，才能保证金钱上的交易不成为情感交流的隔阂。然而村医和村民之间的利益交换则是直接的、无法回避的，因此乡村医生在就医行医中，原有的亲情乡情及仁爱精神也难免受到了经济社会逐利行为的影响。

但是，熟人社会之内的逐利的行医行为，会受到族人和村里人的排斥和蔑视，同时也会损害家族的声望。[1]因此，为了弥补由于金钱交易给人情关系带来的伤害，村医采取的方式就是允许村民赊欠医疗费用。在本次的实地观察中，几乎所有村医都表示:当遇到村民无钱支付医疗费的情况往往会允许村民先赊账。一年的赊账金额从几十到几千元不等(如G镇H村村医朱某一年的赊账高达2～3万，可能与其卫生室业务量较大有关)，大部分村医表示一般村民赊账年底都能还上。“都在一个村住着，没必要算那么细”这句话在我们观察中经常听到，而且，村医从来不会要求病人写欠条或者还款保证等。因为在熟人社会最重要的规则就是“信任”，签订书面合同或者欠条则意味着对病人的不信任，这不仅是对互相情分上的伤害，更重要的是破坏了乡里乡亲共同认可的规则，必将会给村医在村内的形象造成影响。对于所欠的费用，大部分人有钱了就会主动还账，因为欠费本身就欠了村医一份人情，如果再等村医上门要账，则是很“没面子”的事，因此村中也都形成了主动清账或年底清账的规则。

“去零留整”是村医经常使用的结账方式，尽管有的村医会因此受到些许的损失，但也因此既顾及到熟人社会的情谊规则又维持了自己在村中的良好声誉。“给个整算了，不要那零头了”，或者干脆“我这给你先记着，方便一块算”，这样的表述在我们观察中经常听到。村医与村民之间含蓄而饱有乡情的言语交流和行为，既体现了农村的人情冷暖，又说明在农村医患之间的关系比较紧密，医患关系也比较和谐;同时，适度的优惠是村医获得村民的好评和建立自己关系圈的一种有效途径。总之，村医要在人情往来和自身经济利益之间寻求一个较好的平衡点，才能既保证经济收入不会受到大的损害，也维持自己在家族和村里较高的地位和声望。这样，经济上的交易转换为人情的往来，融会在熟人社会的日常互动之中，化于无形。[2]

2 村医的工作方式

熟人社会突出的特质是乡土社会的“熟人”特质，这样的特质使得农村在人情“互动”时省略了一些程序，使人们的行为带有典型的熟人社会的特征。本次观察的27位村医在村中的关系网，主要集中在宗族关系、姻亲关系以及朋友关系等方面。同样，在医疗方面，则形成了以家庭为主的医疗模式，家庭化的医疗氛围对乡村病人来说具有重要的意义。对此，笔者仔细观察了村卫生室的工作空间和村医的工作方式。

2.1 “足不出户，家室一体”的工作特征

所谓“足不出户，家室一体”是指:村医的工作地点往往就是自己的家，不用出大门就可以为病人看病，而且看病的时间和地点都没有严格的限定，即便村民前来看病也像是走亲访友式的“串门”。“足不出户，家室一体”是本次实地观察中村卫生室十分突出的特征，正如我们在G镇某村卫生室观察时，就经常有村民去找村医进行家常性的聊天，而在聊天的过程中，村医便会问及其最近的身体情况，一问一答之间，村医就对病人的身体情况做出了粗略的诊断，如果病情不严重，村医就会提出一些注意事项，如病情需要治疗则直说“你到我那拿些药吃吃看”。当然，对于一些不方便到卫生室的病人，村医会及时出诊，提供上门的医疗服务。村民前去卫生室就诊时，村医也会在诊疗的同时进行一些家常性的聊天，当然，当病人发病较急时，村医会马上进行治疗。支付医药费的时候，医患之间的言语表现十分的微妙，村医若直接收下病人的医疗费用，难免会显得“不近人情”，通常村医会说“算了吧”或者“这还拿钱呀”一类的话。笔者认为，村医之所以这样说的目的是:当经济利益揉入乡情人情之内时，难免会在乡里乡亲之间蒙上一层阴影，[2]因此村医采用一定的言语交流来弥补对乡土人情网络的损害。“足不出户，家室一体”的工作格局既体现了村医的工作方式，又体现了人情与乡情对处于熟人社会中村医生活方式和行医行为的影响。

2.2 医者身份的弱化

作为医者，一要有热爱医业的精神;二要有一颗为民众解除疾苦的恻隐之心;三不能有为追名逐利而乱行医道的私心杂念。[3]在农村这样的熟人社会中，村民之间彼此熟识，在村民的眼里，村医的农民身份不能被其医生的职业所替代。村医不仅仅将前来救治的病人视为彼此熟识的乡亲，更珍惜村民对自己的信任。但是，笔者认为，村医有一种弱化自己的医者身份、与村民“求同”的意识。对于村民来说，若仅仅注重了村医的“医者”身份而忽略了村医的“村民”身份时，那就意味着村民和村医之间存在了隔阂，村医也很可能被排出了熟人网络，随之就会使村医与村民及整个熟人社会的互动变得困难;对于村医来说，既要自觉自身的“医者”身份，又要切记不要过犹不及，在这样的情况下，村医选择“求同弱异”是十分明智的。村民关心的是当身为“村民”时，村医能否通情达理，真诚相对，当身为“医者”时，村医能尽职尽责为自己服务，至于是否有医者风范，不在他们考虑的范围之内，甚至对村医是否持有乡村医师资格证书都较少关注(见表1)。

表1 对村医是否持有《乡村医生执业资格证》的关心程度

3 村医的行医行为

在乡村熟人社会中，地缘和血缘对村医的行医行为亦有很大的影响。[3]本次实地观察也着重观察了村医医疗模式，观察的108位村民中有44.4%的人表示村医会和他们商量治疗的方式(见表2)，这种互动的服务既表现了村医与村民之间和谐的氛围，也体现了村民对村医的信任。对药品进行拆包零卖，是村医行医行为中很有代表性的服务细节:为了减少不必要的医药花费又避免药物的闲置浪费，村医在为村民开药时会考虑到病情的轻重和所需的药量。这样做既拉近了村内医患的距离，也能更好的在村内开展医疗卫生工作。

除了在收取医药费用上村医所表现出来的灵活性外，村医的另一项人性化服务更体现了村内和谐的医患关系。所有被观察的村医均表示，只要村民有需求，不分白天黑夜，都可以做到随时出诊，[4]在农村，大有“一心赴救”之意。这种“所召必往，寒暑雨雪不避”的便民服务方式一定程度上可以就近就急地解决村民的医疗问题，大大提高了医疗服务的可及性。在我们观察中很多村民都表示村医这种人性化服务拉近了村民与村医之间的距离，模糊了双方职业上的差异，更成为村民选择去村卫生室就医的主要原因。

表2 村医的诊疗模式

4 卫生室在人情与乡情中的发展走向

如今，传统的乡土社会植入了越来越多的现代元素，如何适应变迁中的乡土社会，如何满足人们日益提高的医疗需求，成为农村卫生事业发展必须要解决的问题。

尽管人情和乡情是村医进行医疗工作的平台，但是待遇、继续教育、职业传承等实际问题又是村医坚守岗位的阻碍。首先，解决农村卫生人力的经济收入问题是缓解农村卫生人力资源匮乏的关键因素，为此，村医的待遇需得到保障，不但在工资待遇上，更要在政策上、法律规定上有保障，吸引卫生人才来村卫生室工作。在村医的继续培训方面，培训内容应突出实用性和适应性，通过有针对性的业务培训，丰富更新村医的医学理论知识，切实提高医疗技能，同时要施行“对口帮助”，即各上级医院要发挥指导、引导作用，帮助基层、带动全局，积极与农村卫生机构建立对口关系，免费开展针对农村卫生工作人员的定期培训、技术指导，把其作为一项重要的社会职责。在村医传承方面，“世袭”的方式不是村卫生室发展的长久之计，因此村医的选拔必须规范:首先，通过制定相应的扶持激励办法，增强乡村医生岗位的吸引力，在个人未来发展上要给予卫生室医务人员足够的信心;在农村卫生人才培养上可以实行定向培养，实现“村来村去”，[5]这样培养出来的农村卫生人才既适应农村的生活环境又熟悉农村的风土人情;同时，政府要健全村医选拔的规章制度，从而使村医的选拔有章可循、有法可依。在卫生室的管理上，将村卫生室完全交于卫生院单一管理是有一定的现实约束的:由于缺少熟人社会中人情和家族关系的依托，卫生院的正式身份难免会受到一定的排斥，因此，卫生院的管理应以村卫生室作为支点，更要依托村医的配合。

[1] 费孝通.乡土中国[M].南京:江苏文艺出版社，2007:61.

[2] 费孝通，张之毅.云南三村[M].北京:社会科学出版社，1987.

[3] 王宜静，罗京滨，王少君.中国传统文化对医学伦理之影响[J].中国医学伦理学，2003，17(4):52－53.

[4] 梁立智，吕兆丰，王晓燕，等.乡村医疗卫生服务方式的探究——基于京郊H区实地观察个案研究[J].中国医学伦理学，2010，23(3):54.

[5] 周成超，萧锦铖，胡志.医学生下得去、留得住、用得上的思考[J].中国初级卫生保健，2002，16(6):28－29.