张春慧 韩慧 张振香

随着社会的发展，人们对卫生服务需求的增加也越来越明显，发展社区卫生服务已是构建和谐社会的重要部分。自2008年起，本市在全国率先推出了“片医负责制”这一全新的、具有我国特色的社区卫生服务模式，真正实现了从“以疾病为中心”向以“健康为中心”的转变，服务内容上更加注重健康危险因素干预。在此模式下如何使社区健康教育更加有效，使“片医”更加贴近居民，本文进行了探讨。

1 “片医负责制”社区卫生服务模式

郑州市每个社区按1000～1500户居民划分成若干服务区，每个服务区配备1名社区医生和1名社区护士，每3000～4500人配备1名保健医生，组成一个片医小组的“片医负责制”社区服务模式，实行分片包干式社区‘片医'服务，避免了社区卫生服务盲区和重复服务的现象。服务内容包括:建立和管理管区内所有家庭的健康档案，实施危险因素干预和家庭健康促进计划;按照政府规定的预防保健项目，根据每个家庭成员的具体情况，落实相应的预防保健工作、执行有关任务;在社区卫生服务中心的统一部署下，实施管区内的慢性病管理、健康教育、康复辅导和计划生育技术指导;为管区内每个家庭提供预防保健、康复咨询服务;开展家庭护理、家庭病床、疾病筛查及部分常见病、多发病的诊治。服务形式是在每个服务区设片医小组公示牌，为居民配备联系卡，提供24 h片医电话咨询，以入户为切入点，加强慢性病管理为突破点，建立家庭健康档案，必要时上门救治或及时联系、转诊上级医院，逐步形成了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型就医模式［1］。

2 授权教育的意义

近年来我国的疾病谱在不断发生着变化，慢性病在疾病谱中的影响越来越明显。而慢性病的长期管理主要是以患者为中心，并主要承担治疗效果的责任，然而，众多研究发现社区的慢性病患者的健康自我管理状况并不是很理想。如何有效提高慢性病患者的自我管理能力，一直是社区医护人员面临的挑战。虽然传统的、说教式的健康教育计划，已经被证明能增加患者的知识，但是一般不会导致他们行为的改变或健康状况的改善［2］。我国已有研究者借鉴美国在糖尿病健康教育中应用授权理论的经验，也对我国的糖尿病患者进行了研究，研究发现授权教育后患者主动改变了生活方式，达到了行为改变的目标［3］。在对患者授权教育时的核心是给患者授权，授权其实是护士、卫生保健者与患者之间的有效互动，以帮助患者发现自己对自身健康照顾的责任以及开发自我照顾的潜能，提高患者的社会心理应对能力［4］，授权是在尊重患者的能力和责任的基础上进行的，目的是最大限度地激发其自我健康管理的动机，并扩大他们自由选择的机会。研究发现授权后患者可变得独立，自信，并可获得信任感［5］。利用授权理论进行教育可使患者清楚自己的健康问题、健康需求及接受健康教育的意义。在授权教育过程中患者可以表达由疾病影响而导致的各种情绪，这是患者的一种宣泄方式，也是患者的某种需求趋势，教育者应倾听后采取合适方式对患者给予指导，这比直接安慰、劝导、教育会更有效。

3 “片医”模式下社区慢性病患者授权教育实施方法和可行性

3.1 授权教育实施方法 授权教育理论需要社区护士规划和实施适当的护理计划，对不同的患者选取适当的干预措施，与保健医生沟通，并提供及时的护理管理。授权教育分5个步骤［6］:明确问题、表达情感、设立目标、制订计划、评价结果。社区护士在对慢性病患者进行管理时，首先要明确患者的健康及行为问题，然后利用合适的方式引导患者表达患病后积累的情感，并及时和患者探讨其目前存在的健康及行为问题，合理引导患者思考自己针对目前存在的问题应承担的责任;紧接着根据患者目前存在的问题协助患者设立行为改变目标、制订计划，目标包括短期和中长期不同行为问题解决目标，并让患者根据自己的实际情况主动提出行为改变的计划和步骤;计划和步骤在实施过程中要不断强化正确的行为并帮助患者不断反思还有哪些不当行为，这也是最后一步的主要内容，主要是由社区护士帮助患者来评价计划实施的结果，回顾这一过程中学到的知识和获得的经验等。5个步骤中的每一步都很重要，需要反复经历，以致患者建立和保持更多的健康行为。社区的授权教育实施方式可以是一对一的交流辅导，也可以是小组式教育或采用同伴支持模式，不管采取哪种模式，有效的授权教育都需要社区护士向患者提供更多的支持和随访，这就要求在设置教育内容时，增加更多的持续支持的内容，不仅向慢性病患者提供疾病管理知识和技巧，还要提供社会、精神和心理方面的持续支持，使慢性病患者自我管理效果更长久。同时也要求慢性病患者应主动与社区护士积极沟通、讨论，而社区护士要始终围绕患者的问题展开教育，协助他们寻找解决问题的办法，共同制定个体化的切实可行的目标，双方始终保持信息反馈与决策调整。

3.2 授权教育的可行性 “片医负责制”通过各项工作的不断开展，如对社区慢性病进行分类管理，建立健康档案，使得每个片医小组在自己的责任服务区最大范围地掌握居民的健康资料，很好地提高了社区医护人员对居民健康的管理能力，同时也加深了社区群众对社区卫生服务工作的理解和信任。社区片医小组常利用很多机会如依托医学院校开展各种慢性病健康知识讲座、发放健康宣传页，片医小组还对慢性病患者定期入户访视与电话访问等，并根据病情采取相应的治疗、护理措施，做到了对慢性病患者管理的个体化。因此可对片医小组培训授权教育的相关知识，使其掌握授权的核心理念，在社区工作时就可以探索性的开展慢性病授权健康教育。

4 小结

在日常社区卫生工作中，“片医负责制”进一步体现了新医学模式下的以人为中心的理念，把服务对象作为重要合作伙伴。而授权教育的核心也是从提高患者生活质量的角度全面考虑其生理、心理、社会需求并协助解决，以授权的方式调动患者的内在动力，使其积极参与到健康维护和疾病控制的过程中，以达到良好的自我管理效果。而且授权过程也能使社区护士很好地发展自身的心理心理素质和技能，这对社区患者和社区卫生工作都将是非常有利的［7］。因此“片医负责制”和授权健康教育可以有机结合以更有效的开展社区卫生工作。

［1］ 顾建钦，马振萍，李卫华，等.郑州市“片医负责制”在社区卫生服务体系建设中的实践与思考.中国全科医学，2011，14(4A):1151-1153.

［2］ Rodgers H，Atkinson C，Bond S，et al.Curless R.Randomised controlled trial of a comprehensive stroke education program for patients and caregivers.Stroke，1999，30:2585-2591.

［3］ 牟利宁，王克芳，王淑芳，等.运用授权理论对糖尿病糖调节受损患者实行行为改变的研究.中国实用护理杂志，2008，24(9):20-22.

［4］ Isabelle A，Williamd H，Alain D.Patient empowerment in theory and practice:Polysemy or cacophony.Patient Educ Couns，2006，9(8):1-8.

［5］ Williamson KM.Home Health Care Nurses'Perceptions of Empowerment.Journal of Community Health Nursing，2007，24(3):133-153.

［6］ Anderson B，FunneU MM.Art of Empowerment.American Diah etes Asociation，2005:3-286.

［7］ Brancato V.Enhancing psychological empowerment for nurses.Pennsylvania Nurse，2003，58(4):10.