赵国梁 王永利 杜素娟

氯胺酮复合神经阻滞麻醉广泛应用于小儿患者的短小手术。具有患儿安静配合、氯胺酮用药减少，又有可应用止血带减少出血的优点，但氯胺酮应用过程中有发生呕吐误吸的危险，现对我院1例小儿复合麻醉后呕吐误吸分析如下。

1 病历摘要

男，七岁，体重21 kg，因右肘部摔伤后功能障碍1年余入院。择期手术。术前查体:一般状态良好，发育正常。胸部X线片和心电图均未见异常。各种化验检查未见异常。术前禁饮食8 h。术前用药:苯巴比妥钠50 mg+阿托品0.2 mg肌内注射。入室后取平卧位，监测生命体征，BP90∕65 mm Hg，HR107次∕min，RR22次∕min，SpO299%。开通静脉通路后，氯胺酮40 mg+阿托品0.2 mg缓慢静推。患者意识消失，呼吸平稳。后行右臂丛神经阻滞(肌间沟入路，0.75%罗哌卡因2.5 ml+2%利多卡因2.5 ml，回抽无血后，缓慢注射)。生命体征未见明显变化。10 min后开始手术，患者有体动反应，缓慢静推氯胺酮，推至20 mg时发现患者有呕吐动作，并剧烈咳嗽，停止用药。此时BP115∕75 mm Hg，HR137次∕min，SpO278%。迅速让医生停止手术，置患儿头低脚高右侧卧位，拍背、吸引口腔后，面罩加压呼吸，呼吸阻力大，患者咳嗽后呕吐出黄色清亮液体(20 ml左右)。静推卡肌宁和芬太尼，吸引口腔后，经口明视气管插管，机械控制呼吸。加深麻醉后，经气管导管插入细导管注入无菌生理盐水10 ml，快速吸出，吸氧后重复以上操作，3次后可见吸出的液体为无色透明。做上述操作的同时，静脉推注地塞米松10 mg，并缓慢静推0.25%利多卡因5 ml。此时患者SpO2100%，BP100∕65 mm Hg，HR109次∕min。继续手术，术中生命体征平稳，手术顺利。术毕，患者意识清醒，呼吸恢复，拔管后观察30 min，护送回病房。床旁胸部X线示:未见明显异常。肺部听诊:左肺，右上肺呼吸音清，右下肺呼吸音低。嘱特级护理，拍背排痰，气道雾化吸入及抗生素治疗。术后第二日回访，患者精神好，面色红润，能进食，无发热。肺部听诊:左肺，右上肺呼吸音清，右下肺呼吸音低。术后第三日回访，患者精神好，能下地活动，无发热。肺部听诊:双肺呼吸音清，双侧对称。一直随访至术后第五日患者出院，患者各生命体征正常，双肺听诊未见异常。术后第二十天电话随访，患者手术效果佳，未见任何异常。

2 讨论

呕吐误吸是麻醉中出现的紧急情况，需要麻醉师做出快速反应并正确处理。误吸后患者首先表现的是呼吸道梗阻造成的缺氧症状:呛咳，烦躁，血压升高，心率增快，继而紫绀。在清理呼吸道后，面罩加压吸氧或气管插管机械通气后患者多好转。无论误吸的是固体或是液体应尽早的行气管或支气管冲洗，以减少异物刺激，减轻肺损伤。早期应用激素可以减少肺的渗出，保护肺。误吸后最危险的也是最严重的并发症是肺的损伤:肺水肿，肺不张，继而广泛肺坏死，ARDS。这是一个逐步发展变化的过程，如果早期干预，可能在某一期终止并好转，否则会危及患者生命。

造成呕吐误吸的原因有以下几点:①药物。本例中所用药物为氯胺酮。氯胺酮不能抑制喉反射，并使唾液和支气管分泌物增多。②术前未按要求禁饮食。有时家长为了让患儿尽早手术或是对禁饮食的重要性认识不足，故意隐瞒进食情况。有时较大患儿不能耐受饥饿和口渴而偷进饮食。③麻醉医师责任心不强。若麻醉师给病儿用药后不能守在其身边，患儿呕吐或呛咳后不能及时发现并清理呼吸道，延误抢救时机，造成严重后果。④手术因素:手术刺激加重，有呃逆患儿则动作频发，随手术刺激的停止，呃逆表现也停止［1］。⑤体位因素:应用氯胺酮后尽量保持平卧位，保证病儿气道通畅。俯卧位为应用氯胺酮的禁忌证。在回病房的途中，由于家属搂抱，挤压患儿胸腹部，也可能诱发病儿呕吐［1］。⑥本身疾病的因素:肠套叠、肠扭转的患儿应用后易引起呕吐，故慎用［1］。

防治:①术前应用足量的抗胆碱药物。②严格禁饮食时间。耐心跟病儿及其家属讲清利害关系，将风险降到最低。对急诊手术的患者，放置胃管是预防误吸的好方法。③加强责任感。只有小手术，没有小麻醉。真正为患者的生命保驾护航。当然，术前对于术中可能发生的危险的预案准备是必须的，比如吸引装置，喉镜，合适的气管导管，以及可随时启用的麻醉机。④误吸后，立即清除口内残留的固体或液体，保持气道通畅，必要时行气管插管。同时头低脚高位，利用体位引流，减少肺内误吸物的积聚。⑤利用生理盐水反复冲洗，减少肺内误吸物的量。⑥进行上述操作的同时，应用支气管扩张剂，类固醇类药物，特异性的抗炎药物等，阻止病程的进展。术后应用抗生素。⑦患者回病房后，密切的观察是必须的。因为尽管采取了以上措施，患者可能暂时表现为各生命体征正常，但因误吸物pH值低，含有食物、胃液和细菌等，易致术后肺损伤综合征即孟德尔森氏综合征(Mendelson)［2.3］。故应该密切观察，随时处理可能发生的任何情况。

造成呕吐误吸的原因及其防治还有很多。本文章仅就一例小儿误吸的原因及治疗做了简单论述，愿与大家共勉。

［1］ 朱家军.小儿氯胺酮麻醉过程中的呕吐与误吸(附21例分析). 哈尔滨医药，2007，27(6):25-26.

［2］ 孟庆云，柳顺镇.小儿麻醉学1版.北京:人民卫生出版社，1997:370-372.

［3］ 李兴志，潘耀东，王凡.麻醉时误吸胃内容物.中华麻醉学杂志，1991，11(2):122.