朱进

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症之一，可致患者产生严重的呼吸困难。控制胸腔积液是减轻患者痛苦的一个重要环节。借用外周中心静脉导管引流胸腔积液，可缓解患者压迫症状，且其操作简便，安全性较传统的反复胸腔穿刺抽液有明显提高，较传统胸管引流痛苦及感染机会明显减少，日益受到临床重视。针对恶性胸腔积液反复渗液特点，结合胸腔内化疗药物注射，其疗效又可有显著提高。我院经外周中心静脉导管引流并腔内注射顺铂治疗恶性胸腔积液取得很好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从我院2009年4月至2012年2月住院并经病理学或细胞学诊断恶性胸腔积液的患者中选取28例患者。采用前肋计算法判断:2前肋大量胸腔积液4前肋中等量胸腔积液6前肋 少量胸腔积液，选取中等或以上患者，均有呼吸困难及胸闷等压迫症状，肝肾功能正常，KPS得分高于60分，所有患者均未予全身化疗，肿瘤分型:19例为腺癌，9例无法病理分型。

1.2 治疗方法 患者经常规B超定位穿刺点，2%利多卡因局部麻醉，负压刺入穿刺针，回抽见积液证明进入胸腔，经穿刺针尾端中空管放入导丝，移除穿刺针，沿导丝放入引流导管，少许进入皮肤受阻者采用扩皮针扩张皮肤及皮下组织，拔出导丝，导管末端接橡胶管，并与引流袋相连接，使积液自然流出。首次引流700～800 ml，其后每日引流不超过1000 ml。在胸水流尽或每日引流量少于100 ml后，经影像学检查，胸腔积液好转，闭管48 h，复查影像学检查，明显胸腔积液再次渗出，继续引流超过300 ml，考虑渗出明显，引流尽胸水后经导管注入顺铂(40 mg/kg)生理盐水40 ml，注药后关闭引流管，嘱患者经常改变体位，使药液 在胸腔内充分均匀分布。每5～7 d注药一次，根据引流情况行2～4次注射。

1.3 疗效评价标准 根据世界卫生组织(WHO)关于癌性胸水疗效评价标准［1］:完全缓解(CR):胸腔积液完全消失，症状消失，维持＞4周;部分缓解(PR):胸水较治疗前减少50%以上，症状明显改善，持续四周以上无需抽液;无效(NC):积液减少小于50%，甚至增加，四周内需反复抽液。CR+PR为总有效率。

2 结果

2.1 临床疗效 患者中 CR 10例(35.71%)，PR 11例(39.29%)，NC7例(25.00%)。

2.2 不良反应 胃肠道反应11例(50%)，胸痛6例(21.43%)，均未见肝肾功能及血常规异常改变。过程中均为出现气胸，胸腔感染。

3 讨论

恶性胸腔积液是胸内外恶性肿瘤直接侵犯或转移至胸膜所引起［2］。其发病机制是:①毛细血管内皮细胞炎症引起的毛细血管通透性增加。②纵膈转移瘤或放射治疗所致纵膈淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静压增加。③肿瘤细胞局部蛋白分泌或释放。肺癌、乳腺癌、卵巢癌等肿瘤晚期常合并恶性胸腔积液，其生长迅速，常需反复常规胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白质丢失过多，且生长迅速，效果不佳［3］。胸腔积液可致患者出现气喘，咳嗽，呼吸困难，呼吸衰竭甚至死亡，有效控制胸腔积液可以减少痛苦改善患者生存质量，延长患者生存时间。尤其在一部分患者由于不能耐受或不愿接受全身化疗时，胸腔注射抗癌药物就可以解决胸腔积液问题，使用外周中心静脉导管引流，可以放尽胸腔积液，通过其进行胸腔注射，提高了抗癌药物在胸腔内的局部浓度，通过细胞间渗透和血液循环的途径对肿瘤组织产生细胞毒作用［4］。且其操作较传统的反复胸穿抽液安全简便。

顺铂(cisplatin)是临床上广泛应用的一种抗癌药物，对多种恶性肿瘤有治疗作用。它含有一个铂原子、两个氯原子和两个氨分子，是一种无机络合物，结构非常简单。但它的抗癌作用机制还没有被完全研究清楚。通常认为顺铂是通过与癌细胞中的DNA结合，形成链内、链间连结，影响DNA的功能，干扰DNA复制、转录等，从而消灭肿瘤［5］。顺铂为水溶性，分子量大，注射后不易通过胸腔屏障，胸腔内给药浓度高于血浆浓度，腔内药物清除率远低于体循环，药物在腔内可以维持较长时间有效浓度，从而保证药物与癌细胞充分接触，有利于药物透过细胞膜进入细胞内杀伤肿瘤细胞。本组患者采用外周中心静脉导管经B型超声定位置入胸腔，一次性穿刺，减少多次穿刺痛苦及易固定、避免缝合拆线等优点，并可以有效避免胸腔积液大量生长，提高患者生活质量。

［1］ Chin JL，Kadhim SA，Batislam E，et al.Mycobacterium cell wall:an alternative to intravesical bacillus Calmette Guerin(BCG)therapy in orthotopic murine bladder cancer.J Urol，1996，156(3):1189-93.

［2］ 孙忠育.中国医学百科全书-肺病学.上海:上海科学技术出版社，1992:111.

［3］ 叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:110.

［4］ Shikawa H，Satoh H，Yamashita YT，et al.Curved chest tube for drainage of malignant pleural effusion.Respir Med，1998，92(4):633-7.

［5］ Xi-Miao Hou，Peng-Ye Wang，Nucleic Acids Research.Vol.37，2009，No.5 1400-1410.