刘志刚 袁文静

鼻窦内窥镜手术是治疗慢性鼻窦炎，鼻息肉的一个十分重要的手段。它使鼻科学发生了彻底的革命。随着这一技术的逐渐普及和广泛应用，愈发显示出它的优越性。但我们在临床上存在这样的错误认识:重手术，轻换药，重治疗，轻护理。我们更应该知道成功的手术仅是治疗的一部分，术后的换药及处理更有着非同寻常的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 156例鼻窦内窥镜手术，其中男89例，女67例，年龄13～69岁，平均36岁;鼻息肉84例(中甲息肉样变7例)，内翻乳头状瘤6例，慢性筛上颌窦炎53例，全组鼻窦炎(包括单双侧前组和后组鼻窦炎)5例，霉菌性上颌窦炎3例，上颌窦囊肿5例;术前均有不同程度的鼻塞，脓涕，头部痛疼和，嗅觉减退，且均经过鼻窦内窥镜检查和鼻窦CT摄片证实。术中常规切除钩突，清理筛泡，开放上颌窦自然口，引流额窦和蝶窦，尽可能清除病变，纠正变异，改善通气，恢复正常解剖关系。

1.2 术后处理方法 术后的早期(一周内)进行鼻腔冲洗，待鼻腔内分泌物明显减少或消失后，对鼻腔鼻窦进行局部换药，一月内一次/周，三月内一次/月，六个月内一次/三月，一年内一次/六个月，清理鼻腔鼻窦内的分泌物，病变残留，痂皮和增生的囊泡。

2 结果

一年后我们对于全部病例进行随访复查结果显示，鼻息肉84例，治愈52例，显效26例，有效6例。鼻内翻乳头状瘤6例，治愈3例，显效2例，有效1例。慢性鼻窦炎58例，治愈52例，显效5例，有效1例。霉菌性上颌窦炎3例及上颌窦囊肿9例全部治愈。综有效率达到100%且无并发症的发生。

3 讨论

术后的规律的复诊，清除鼻腔鼻窦内分泌物，处理增生的肉芽或水肿黏膜，控制感染，解除鼻腔粘连以及及时调整治疗，对于提高临床治愈率，有着重要的作用。

术后5～6周是鼻窦内分泌物较多以及窦内黏膜恢复教快的时期，也是防止鼻腔粘连，保持鼻窦引流通畅的重要时期，因此要求患者在此阶段内保证每周接受一次临床复查。以后将根据患者的恢复情况及局部和全身免疫状况的不同分类情况对症选择治疗方法。

鼻内窥镜手术术后创面最常见的表现为窦内黏膜水肿，囊泡样变鼻腔粘连，自然窦口和开窗口的闭锁以及窦内残留的持续感染等［1］。为此，术后换药加强鼻腔清洗引流，合理用药及清理局部增生组织，有效地控制感染，促进引流，缩短疗程，提高治愈率，必要时可行修正性手术。

术后局部反应:纤维素膜和干痂的形成:术后24～48 h，取出鼻腔内填塞物。由于手术造成的创面或黏膜损伤，术腔内可有纤维素渗出而形成纤维素膜，并可有大量干痂形成。分泌物的潴留:手术造成暂时性黏膜纤毛功能障碍可使鼻窦内的(特别是上颌窦)陈旧性血液及分泌物滞留。黏膜水肿和不良肉芽生长。

术后局部创面的处理方法及步骤:术后的早期主要任务是积极进行术腔清洁。

鼻腔冲洗:作用:便于鼻腔清洁，减少术腔内结痂;促进分泌物的排出及黏膜炎症，水肿的消除。方法:术后鼻腔填塞物取出后的次日，开始进行每日1～2次的鼻腔冲洗。每次清洗时，先用生理盐水清洗鼻腔，之后根据术腔的黏膜状况及分泌物的多少选择相应的清洗液冲洗鼻腔。时间:根据术腔黏膜恢复情况及分泌物的多少而定。如术腔黏膜已上皮化，鼻腔内分泌物明显减少或消失，可停止冲洗。

局部换药:根据不同的情况进行处理。鼻内窥镜术后2周内:此期间是创面干痂易于形成及术腔分泌物较多的阶段，以加强术腔清洁及抗感染为治疗原则。干痂的处理:常见于黏膜缺损处，多由陈旧血凝物凝结而成。在干痂形成的早期，因其与骨质紧密相贴，若强行撕拨，可能损伤周围结构并破坏痂下愈合过程。所以对不妨碍通气和引流的干痂，应待其逐渐与骨质分离后再去除。如果干痂位于通气和引流的关键部位，则应尽早去除。分泌物的清除:筛窦术腔内的分泌物位于鼻内窥镜直视下，较易吸出。应特别注意吸除上颌窦，额窦和蝶窦内的分泌物，必要时选择30或70度的内窥镜，以各种弯度的吸引器吸净窦腔内的分泌物。鼻内窥镜术后2周后:术后3～6周是黏膜恢复较快的时期［2］。临床观察到此阶段术腔内最常见的表现是窦腔内黏膜水肿，囊泡样变，肉芽组织过度增生;鼻腔或中鼻道瘢痕粘连;已开放窦口的狭窄或闭锁。针对此病变特点，此阶段的主要治疗措施在于:积极清除术腔内的增生组织，保持已开放窦口的通畅引流;促使黏膜上皮化。术腔黏膜水肿，囊泡增生的处理:大部分病例窦腔内可出现不同程度的黏膜水肿，囊泡样变，病变程度较重者上述情况尤易发生。黏膜水肿发生的原因考虑与局部炎症刺激和变态反应有关。轻度黏膜水肿，未造成鼻窦引流障碍，复诊时可不急于处理，在保证术腔正常通气和引流的前提下，加强术腔药物治疗及鼻腔清洗即可，4～6周以后多可逐渐消退。黏膜水肿严重，有大的囊泡形成，肉芽组织增生明显造成术腔狭窄倾向或窦口阻塞，则须在内窥镜下多次钳除。术腔粘连:是鼻内窥镜术后的主要并发症［3］，也是导致手术失败的重要原因之一。诱发因素除手术技能原因外，鼻腔狭窄，中鼻甲形态和黏膜愈合功能不良，术腔感染，黏膜水肿和肉芽组织的过度增生等有关。因此复诊时注意保持中鼻道术腔宽敞，加强术腔清理，控制肉芽组织过度增生和术腔感染，以及中鼻甲形态和位置的适度矫正为防止上述合并症的关键。对于轻度粘连，可在鼻内窥镜下分离粘连带，并酌情在创面上贴敷明胶海绵，止血纤维，止血纱布等，注意收缩鼻腔，以促进创面愈合。对于已造成鼻窦引流障碍的广泛粘连，则须在鼻内窥镜下再次手术治疗。中鼻甲的处理:黏膜肿胀，由于手术和术后的局部炎症反应刺激，术后中鼻甲黏膜可发生不同程度的肿胀。有时中鼻甲头端的肿胀黏膜遮挡中鼻道入口处，造成通气和引流障碍。经鼻腔收缩和类固醇激素治疗后仍不见好转的病例，可适当去除肥厚肿胀的中鼻甲黏膜。位置外移，由于术中过多地去除中鼻甲基板，造成维持中鼻甲正常形态的支撑体破坏，导致中鼻甲向外“飘移”，减少了术腔，妨碍正常的通气引流，并可能与术腔外侧壁粘连。复诊时可将中鼻甲向中隔侧剥离，并在中鼻甲根部放置止血栓或油纱条等支持物，待中鼻甲形态固定后取出。若经上述处理仍不能固定中鼻甲，则应适当剪除。中隔病变的处理:由于术中部分或全部剪除中鼻甲，中隔黏膜对应中鼻甲处的黏膜不同程度的代偿性增生肥厚，形成“中隔鼻甲”，若其过度增生，则会妨碍中鼻道术腔的引流，但若过度去除，可能造成更为严重的增生。因此，复诊时，应适当地去除肥厚增生的“中隔鼻甲”，使其既适度代偿增生，又保持术腔的通畅。窦口闭锁的处理:也是造成手术失败的重要原因。由于经手术扩大的自然窦口或开窗口在术后都有不同程度的缩小，所以术中必须保证窦口或开窗口足够大，为术后的缩小留下余地。术后由于黏膜水肿造成的窦口狭小，可在水肿消退后恢复。如果窦口的狭窄已阻碍窦腔的通气引流，则应扩大。若窦口闭锁，开放困难或患者不能耐受，则须二次手术。

本组病例，经上述处理效果明显，说明术后换药的重要性。

［1］ 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学.北京:人民卫生出版社，2000:199.

［2］ 许庚，李源，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，4(34):302-305.

［3］ 王银风，叶非常，等.功能性内窥镜鼻窦手术前后鼻黏膜观察.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，5(35):44.