董德治

1 临床资料

1.1 一般资料 本组90例，男72例，女18例。年龄6～71岁，以17～46岁为多。致伤原因以交通事故居多，共51例。压砸伤20例，坠落伤15例，机器绞轧3例，枪击伤1例。闭合性骨折74例，开放性骨折16例。其中左侧48个，右侧46个。以上病例均系胫腓双骨粉碎骨折。

1.2 治疗方法 闭合性骨折在腰麻后，电视透视下行骨折复位，纵向劈开髌韧带，适当扩大胫骨入针口，顺行打入选好的三棱髓内针，凹口对胫骨张力方向;腓骨闭合手法复位，骨折面在距外踝5 cm以内的，从远端顺行打入一髓内针固定腓骨。再以前后托长腿石膏固定，保持膝关节10～15°、踝关节90°屈曲。

凡开放性骨折，均在腰麻下行急诊清创术，清除异物和坏死组织，骨折复位并用大复位巾钳夹持，再依上诉方法穿针，逐层逢合关闭伤口，石膏固定。

2 结果

本组闭合骨折74病例均一期愈合，无遗留并发症;开放性骨折患者16例中，15例一期愈合，1例合并伤口感染，去除三棱针，管形石膏固定，开窗换药，骨折延期愈合。以上病例术后均随访1～5年，无遗留并发症。

3 讨论

胫骨中下段位于皮下，血供不佳，一但发生骨折，较难愈合。胫腓骨粉碎骨折，局部损伤大，血供更差，处治不当，易发生成角、旋转、短缩畸形。骨不连、不愈合常有发生。目前对胫腓骨粉碎骨折治疗方法不一，多趋于早期内固定，但我们认为:“固定方法应力求简单、可靠”。三棱髓内针加石膏内外固定，取材容易，手术简单，疗效确切。即防止了肢体的短缩、成角和旋转畸形，又充分避免了经内固定后的胫骨的骨膜的破坏，减少了骨不愈合的发生。采用此法治疗，即使发生感染，内固定物也易取出，为用其他方法治疗创造条件。腓骨踝上5 cm以内骨折，因影响踝穴稳定，我们常规用髓内针固定。其他腓骨中下段骨折则以手法复位为主。

对于开放性胫腓骨粉碎骨折，优良的清创术是争取伤口一期愈合，保证骨折良好愈合的关键，我们的做法是:先用无菌肥皂水将伤口周围皮肤刷洗三遍，用3%双氧水、生理盐水、1∶2000新洁尔灭液反复冲洗伤口，常规消毒后再用1∶2000的新洁尔灭及甲硝唑注射液冲洗伤口确保伤口清洁。用手术刀由浅入深，按解剖层次逐层清创，切除污染严重及失去活力组织，凡与肌肉、骨膜等有联系的碎骨片、都应保留，呈游离状的较大碎骨快，即使污染较重，清洗干净并用抗生素液浸泡后也可再植入。清创完毕，再换器械、手套，用1∶2000新洁尔灭及甲硝唑注射液再次洗伤口后整复、固定骨折，闭合伤口。

术后早期不负重情况下，做踝关节背伸及股四头肌收缩锻炼，可有效改善骨折局部血液循环，促进骨折愈合，并可防止关节僵直。前后长腿石膏托固定效果确切，能有效防止骨折旋转畸形，减少远期创伤性踝、膝关节炎的发生，又由于固定松紧适宜，可最大限度地避免骨筋膜室综合征的发生。

胫腓骨中下段粉碎骨折，采用三棱针加石膏固定治疗，符合BO治疗原则，不再仅追求坚强内固定，而是采用动、静结合的顺应性治疗方式，即保持了肢体的长度、力线又最大限度地避免了骨折部位血运的进一步破坏，促进了骨折愈合，这是单纯内固定所无法比拟的。

［1］ 王亦璁.骨与关节损伤.第2版.人民卫生出版社，1992:701.

［2］ 支小卫，等.跟骨牵引分次石膏治疗胫腓骨骨折初探.骨关节损伤杂志，1997，12(6):335.