张旭

近几年来输尿管结石的治疗有很多手段，随着腹腔镜在泌尿外科应用技术的不断完善［1］，禁忌证不断缩小，后腹腔镜下输尿管切开取石术成为一种高科技、新技术治疗输尿管结石的微创手段，也被普遍应用于临床。2007年9月至2011年12月，本院泌尿外科共收治72例中上段输尿管结石，疗效良好，治疗满意。现将临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者72例，分为两组，其中男42例，女30例，年龄9～72岁，平均41岁;左侧37例，右侧35例，直径0.9～2.5 cm;病程约1个月至12年。均经B超、KUB、IVU等检查确诊为输尿管中上段结石，同时伴患侧腰痛，其中35例已行ESWL治疗，结石无明显变化。余患者未行治疗。

1.2 手术方法 术前完善常规检查，了解有无手术禁忌证，做好术前准备，术日当天清晨行尿路平片检查，观察结石有无移位。均采取气管插管全麻，健侧卧位，以腋中线髂前上嵴为标志，在其上方2 cm处为切口点，做1.5 cm横切口。血管钳交叉钝性分离各肌层至腰背筋膜，手指进入后腹腔予钝性分离后推开一定空间，置入后腹腔充气囊，注入气体约550～700 ml，使后腹膜腔空间充分扩大，在手指引导下肋缘腋前线放入10 mm曲卡，在腋后线放入5 mm曲卡，根据术前结石在X线平片表现的位置，以腰大肌内侧为标志，于肾脏肾下极下缘寻找输尿管，沿着输尿管可找到扩张的输尿管的上段，从而找到输尿管结石段［2］。分离暴露输尿管结石段后，用输尿管钳固定输尿管结石上方1 cm处，防止结石向上移位而入肾盂，在腹腔镜直视下用手术尖刀顺着结石上方纵行切开输尿管，切开大约1 cm后，用分离钳将输尿管壁剥离，

暴露结石并用结石袋把结石取出后，再放置Fv7双J管于切开之输尿管内，上至肾盂，下进膀胱内，用可吸收线逢合输尿管切口1～2针，清洁创面后，将一根引流管插入后腹膜后间隙，缝合紧缩切口，并固定引流管［3］。

2 结果

本组72例手术成功，手术时间为50～200 min，术中出血15～70 ml，平均约35 ml。术中血管损伤及腹膜损伤2例，术中给予明胶海绵止血及钛夹夹闭。未发现腰痛及贫血等其他并发症。术后漏尿1例，留置引流管约1周后，拔出后自愈。腹腔并发细菌感染2例，经重新置管引流，积极地控制感染，待体温正常、引流液消失、血白细胞正常后拔出引流管，无并发症。随访60例患者，随访时间为3个月至30个月，给予B超及IVU检查未发现结石复发，且肾积水及肾功能均显著好转，无输尿管炎性狭窄及其他并发症。疗效确切治疗满意。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科的一种常见病和多发病，较小的结石大部分不用治疗可自行排出，但大于0.7的结石不易排出，且多伴有肾积水。故随着现代泌尿微创手段的不断完善，大部分输尿管结石可行微创治疗，ESWL为输尿管结石的首先治疗方法，但对于一些结石患者病史较长，结石长期滞留于输尿管内，而不移动，长期慢性黏膜刺激后产生输尿管炎症性息肉，结石易被炎性肉芽包裹，且结石下方长期被慢性炎症刺激而导致输尿管炎性狭窄，某些结石患者体外冲击波碎石效果不理想［4］。选择腹腔镜的治疗是较明智的选择。输尿管镜下碎石术(URL)在治疗输尿管下段结石占很大的优势，但对于上段结石的治疗存在很大的不足。且碎石的过程中结石沿着输尿管向上移动进人肾盂，从而降低碎石效果，易导致肾积水加重。经皮肾镜碎石术(PCNL)可直接找到输尿管上段结石将其击碎。但对于第3腰椎以下的结石束手无策，且易合并肾实质出血、肾盂穿孔等并发症［5］。近年来，后腹腔镜技术在泌尿外科中应用成为一种新的有效的治疗办法，对中上段较大较硬或嵌顿时间长的输尿管结石而无法行ESW.输尿管镜取石及经皮肾镜可能会治疗失败的结石。根据病情传统开放手术被淘汰，后腹腔镜下输尿管切开取石术成为现代发展的一个趋势。且适应证较广泛，全程输尿管结石都可在腹腔镜下完成。对结石大小没有严格的标准。并且泌尿外科医师对其解剖位置掌握较好，手术技术易掌握，并且后腹腔空间较小，不受腹腔内脏器干扰，可以快速找到结石段输尿管，加快了手术进程，减少了术后出血，避免尿液污染腹腔及腹腔内脏器损伤，即使有尿外渗，局限在后腹腔容易处理，减少了术后腹腔感染和粘连的机会，所以我们多选择后腹腔入路行输尿管切开取石［6］。

本组资料表明:后腹腔镜下输尿管切开取石术具有微创小、疼痛轻、安全、术后康复快、副作用少等优点，是输尿管上中段结石微创治疗的一个可选择的方法，并且可以同时处理肾脏其他疾病和并发症。虽有其局限性，为有创手术，但在临床仍是一种值得推广的微创手术方法。

［1］ 张旭，张庆国，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志，2009，29(6):327-328.

［2］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社，2004:2 131.

［3］ 王祥林，刘成倍，徐伟，等.后腹腔镜下输尿管中上段切开取石术78 例.广西医学，2007，29(8):1203-1204.

［4］ 王兰芬，付杰新.后腹腔镜输尿管切开取石术康复期的健康教育.微创学，2006，1(4):337-339.

［5］ 方友强，高新，周祥福，等.后腹腔镜与经腰背部途径治疗输尿管上段结结石的疗效比较.中国内镜杂志，2007，13(3):268-269.

［6］ 谢艳会，张秩庠，陈湘，等.后腹腔镜输尿管切开取石术15例报告.中国内镜杂志，2009，38(2):68.