张春燕

椎管内麻醉虽然是一种比较安全的麻醉方法，主要有蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞麻醉两种。但是在使用过程中因为患者身体方面的原因，也可能诱发心跳骤停。笔者通过查阅相关资料，统计分析了(1999～2010年)有关麻醉期间心跳骤停的文献，结果显示硬膜外麻醉要占到所有案例中的34%，共计发生207例。

1 硬外膜麻醉心跳骤停的原因

1.1 胆道手术中最容易发生心跳骤停，207例患者中有97例为胆道手术患者，占所有患的46.8%。

1.2 通过分析这些文献资料显示，引发硬外膜麻醉心跳骤停一个最常见的原因是麻醉期间患者迷走神经反射亢进，其中胆心反射患者58例，占患者综述的28%;牵拉腹膜15例，占到患者的7.2%，其他内脏牵拉患者6例，占患者的2.9%;迷走神经反射亢进患者攻击79例，占患者的38%。

1.3 麻醉诱导中或术中血压剧降是引起心跳骤停主要原因之一，仅次于迷走神经反射亢进，在研究当中发现共有56例患者在麻醉诱导中或者手术过程中血压、心率剧降，导致心跳骤停，约占27%，其中有26例为休克未纠正的患者行硬膜外麻醉，全麻患者3例。

1.4 除了上述主要原因之外，患者在麻醉期间的呼吸抑制、体位改变、术后追加局麻药镇痛的过程中也可引起心跳骤停。

1.5 除了上述主要原因之外，在研究当中发现硬膜外置管引起迷走反射也能导致心跳骤停，但这种原因极其罕见。

2 椎管内麻醉心跳骤停的特点、机制

2.1 硬膜外麻醉心跳骤停的特点 从现有的资料来看，硬膜外麻醉心跳骤停的特点主要有三点:第一，心跳骤停的主要原因是神经反射亢进和血压剧降，在心跳骤停之前患者会出现心率、血压进行性下降;第二，胆道手术当中使用硬膜外麻醉最容易发生心跳骤停;第三，未纠正的休克患者(应禁用)在使用硬外膜麻醉的时候一旦骤停，患者的复苏几率很小，即便复苏效果也很差。而腰麻虽然国内研究较少，但是从国外的研究文献中也能总结出其特点，主要是:发生率高、突然性强、患者自身情况较好、多为小手术、患者的年龄以中青年居多。

2.2 椎管内麻醉心跳骤停的机制 已有的研究表明麻醉心跳骤停有2/3的患者与通气不足有关，而椎管内麻醉同时需要对患者使用镇定剂，二者同时使用的情况下会导致患者通气不足，可见通气不足是导致椎管内麻醉心跳骤停的主要原因之一。而迷走神经反射亢进也是麻醉中常见的情况，可能导致这一情况发生的因素有患者基础心率＜60次/min、ASAⅠ级、使用β-受体阻滞剂、感觉平面＞T6、年龄＜50岁、PR间期延长等。主要表现在迷走神经张力过高、“迷走神经过敏症”这两种，尤其是“迷走神经过敏症”发病率高达7%，主要表现为苍白、虚弱、心动过缓、房室传导阻滞、完全性房室分离等症状，麻醉期间出现这些症状应该足以引起医师的注意。

3 椎管内麻醉期间心脏骤停的防治

3.1 严格掌握椎管内麻醉的各种适应证 要禁止休克患者使用椎管内麻醉，对于胆道手术患者应该尽量选择全身麻醉，这种麻醉方法可以有效降低患者胆心反射与心跳骤停发生的几率。林水雄［1］等的研究表明全麻组在715例全麻当中仅出现了10%胆心反射，而在硬膜外麻醉800例有42.5%的患者出现了不同情况的胆心反射，前者无一例心跳骤停患者，后者心跳骤停达到了0.62%。由此可见，在休克患者当中要尽量选择全身麻醉。如特殊情况下必须进行椎管内麻醉，则需要同时采取积极措施预防胆心反射［2］。

3.2 其他防治措施 在椎管内麻醉当中要严格按照常规进行操作，除此之外还要维持足够的前负荷，虽然不是百分之百的有效，但是却能极大的降低椎管内麻醉发生心跳骤停的几率。在麻醉过程中尽量不要改变患者体位，也不要松开止血带或手术操作，防止出现回国，硬心血容减少等情况。如发生这种情况应该先保持患者的头低位，在进行快速输液。对于已经出现的心跳停止应该用药阿托品(0.4～0.6 mg)、麻黄碱(25～50 mg)、去氧肾上腺素辅以其他心跳恢复措施，必要的时候可以使用肾上腺素(0.2～0.3 mg)。

［1］ 林水雄.于荣膜外麻醉与静脉复合全麻用于胆道手术的比较.福建医药杂志，2003，(06):12-13.

［2］ 续飞，修培宏，高尔，等.蛛网膜下隙应用罗比卡因对家兔脊髓和脊神经根的毒性作用.临床麻醉学杂志，2005，(11):776-778.