王建成

鼓膜穿孔是临床上常见疾病，常继发于创伤及中耳炎后，对于陈旧性鼓膜穿孔，以及不能自愈的外伤性鼓膜穿孔，如无听骨链及中耳其他疾病，并且咽鼓管通畅，可行鼓膜修成形术，它是一种恢复中耳生理功能、增进听力、减少外耳道途径对中耳的感染的最有效手段[1]。近年来我们在耳内镜下经耳道用自体或异体颞肌筋膜，行内植或前内植后夹层法鼓膜修成形术，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取符合以下条件的成年患耳，侧别不限:①单纯外伤性鼓膜穿孔，中耳鼓室黏膜无明显充血肿胀。②中耳炎患者干耳2个月以上经临床及耳内镜检查确认为干性鼓膜穿孔，③咽鼓管和内耳功能良好。④听阈＜45 dB，且为传导性聋或以传导性为主的混合性聋，贴补试验阳性。

130耳中:男79例，女51例;年龄18～49岁，平均31.5岁。病程3个月至8年，平均4.2年。外伤性鼓膜穿孔89例，病程3个月至2年;中耳炎静止期41例，病程1～8年。穿孔直径2～6 mm，有残余边缘86耳;边缘性鼓膜穿孔44耳。

1.2 手术方法

1.2.1 对穿孔面积小于2/3鼓膜的中等穿孔用内植法:患者仰卧头侧位，患耳朝上，常规术野皮肤消毒铺巾，2%利多卡因加适量肾上腺素行耳部局麻，切取同侧颞肌筋膜铺平、晾干备用。或取保存于75%乙醇的同种异体健康人颞肌筋膜，用生理盐水冲洗备用而可省去以上取筋膜工作。在外耳道骨与软骨部交界处作耳内四点局麻，鼓室及残余鼓膜处放置1%布楠氏液棉片行黏膜麻醉，采用耳内镜一套，直径为1.9 mm及2.7 mm两种，角度分别为0°、30°，连接电视录像系统，经外耳道导入耳内镜，在电视监视下采用耳科显微器械，首先搔刮鼓膜穿孔缘及其内侧面约2 mm范围，再填入明胶海绵小粒至与穿孔缘平齐，取备用的自体或异体颞肌筋膜修剪到大小合适，以内植法经穿孔植入鼓膜残缘之下，与移植床紧密贴敷铺平，外表面用明胶海绵小粒及一小段碘仿纱填塞固定。

1.2.2 对穿孔面积大于2/3鼓膜的大穿孔和穿孔边缘几乎无残余鼓膜的边缘性鼓膜穿孔用前内植后夹层法:在外耳道后壁距鼓环约5 mm处作半环状弧形切口，用小剥离子插入切口将皮瓣剥起，直达鼓环，再由鼓膜后上方沿鼓沟向上，将鼓环和残余鼓膜掀起，暴露鼓室，踢除鼓环和锤骨柄上的上皮。鼓室内填入适量的明胶海绵粒，内植入颞肌筋膜，将前份塞入铺于残余鼓膜下，后份夹在鼓膜上皮与纤维层、耳道皮瓣与骨壁之间。回复外耳道皮瓣，形成前内植后夹层法，其余方法同上。术后口服抗生素7 d，14 d回院撤除外耳道填塞物。

1.3 疗效评定标准 显效:鼓膜生长良好，听力提高≥15 dB;有效:鼓膜生长良好，听力提高＜15 dB;无效:鼓膜修补失败，无成活。

2 结果

130耳术中无头痛及眩晕症状，术后随访6月及以上，未出现耳鸣或原有耳鸣加重症状。其中显效120例(92.3%);有效6例(4.6%);无效4例(3.1%)，总有效率为96.9%。其中应用内植法治愈82耳;应用前内植后夹层法治愈44耳。4耳失败的直接原因是筋膜脱落(1耳)、筋膜移位(1耳)、感染(2耳)，其中3耳移植物为异体颞肌筋膜，不排除与移植物排斥反应有关;也不排除瘢痕牵拉过度造成再穿孔。

3 讨论

国内外曾有过较多报道鼓膜成形手术的方法，常用的方法有烧灼法和显微镜下手术修补法。常用传统的烧灼法费时，愈合率低;显微镜下修补，多数需行耳内或耳后切口，手术复杂和费时，且患者常须住院。而耳内镜下经耳道鼓膜成形术是近几年发展起来的新技术，我们在耳内镜下经耳道行内植或前内植后夹层法鼓膜成形术，取得了良好的疗效，并体会到了以下优点:①耳内镜下手术创伤小，无需切口或仅在耳道内做小切口即可，可不住院，减少治疗费用。②提供一个宽角视野，不用像显微镜下做手术那样频繁调焦和更改显微镜方向或患者的头位，从而减少了手术时间。③视野明亮、清晰，更易看清与光轴相平行或某些隐藏的结构，而显微镜只能观察与其光轴相垂直的结构;能较准确地切除鼓膜残边上皮、搔刮鼓膜内面制作创面，可窥及鼓室周壁、咽鼓管鼓室口等结构。④耳内镜可与照相机和电视录像系统连接，有利于教学和科研[2，3]。

综上所述，虽然耳内镜下鼓膜成形术的优点是显而易见的，但耳内镜也有不足之处:①由于一手持镜柄，手术时只能单手操作，缺乏立体感，出血易污染镜面，止血不方便。②耳内镜管直硬，易损伤周围组织同时阻碍手术器械的使用。而其不足可为术者的经验所代偿。本组报道的良好手术效果充分地说明了这一点。因此，耳内镜下鼓膜成形术在某种程度上可以代替显微镜下鼓膜成形术，更可代替费时的烧灼刺激法，是一种简单易行、安全有效的方法。

[1]区永康，郑亿庆，陈穗俊，等.耳内镜在经耳道鼓膜修补术的应用.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(4):237-238.

[2]张英华，盛才华.耳内镜下经耳道鼓膜成型术48例报告.中国内镜杂志，2004，7(7):85-86.

[3]白广平.耳内镜下经外耳道鼓膜成形术26例报告.中国微创外科杂志，2005，5(3):232，238.