张雪梅

近年来提出的急性肺损伤(acute lung injury，ALI)是对急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)概念的发展[1]，是以肺内分流量增加和肺顺应性下降为主要病理生理特点，以进行性呼吸困难和缺氧为主要临床表现的综合征，是新生儿时期较常见的危重症，是威胁新生儿生命的重要原因之一。所以，早期诊断，及时正确的治疗该病，不仅可提高患儿生存率，并且可以减少慢性肺疾病的发生。本研究对诊断为ALI的新生儿血清TNF-α进行检测，为ALI的发病机制进一步研究提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 新生儿急性肺损伤按Demirakca[2]等参照1994年NAECC的ALI/ARDS诊断标准所制定的，主要包括:①急性起病。②Pa(O2)/FiO2＜26.7 kPa(ARDS)或＜40.0 kPa(ALI)。③胸片显示双肺弥散浸润性阴影伴肺水肿改变。④超声心动图检查无左房高压表现。⑤胎龄＞34周，有脓毒症或胎粪吸入综合征等明确病史，并除外原发性肺表面活性物质(PS)缺乏者。

1.2 一般资料 本研究设ALⅠ组、普通肺炎组、健康对照组，每组各30例。ALⅠ组为2009年1月至2010年6月在本院ICU住院的ALI患儿。男17例，女13例;日龄1～4 d;胎龄37～42周;体重2500～4000 g。其中原发疾病包括胎粪吸入综合征9例，脓毒症7例，重度窒息6例，择期剖腹产6例，新生儿感染性肺炎2例。普通肺炎组为随机选择同期本院新生儿病房住院的普通肺炎患儿，男16例，女14例;日龄1～3 d;胎龄37～42周;体重2500～4000 g;健康对照组为随机选择同期本院经正常阴道分娩的健康足月新生儿，男16例，女14例;日龄1～2 d;胎龄37～42周;体重2500～4000 g。抽血前均经家属知情同意。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 ALⅠ组所有患儿均给予。①纠正组织缺氧。②降低肺动脉高压。③限液抗炎等治疗。

1.3.2 标本的采集及处理 ALⅠ组及普通肺炎组于入院24 h空腹采血，健康对照组于出生24 h采血，采血过程严格无菌、快速。取末梢血2 ml滴入待测试管中，30 min内3000 r/min-1，4℃离心10 min，收集上清液，分装在空管中，置于-20℃冰箱备检。采用酶联免疫吸附试验定量测定其血清TNF-α水平。

TNF-α试剂盒购自上海朗顿公司，酶标仪为芬兰7ellscanMEK2。

1.4 统计学方法 采用SPSS 14.0软件处理系统进行统计学处理。3组TNF-α数据呈正态分布，方差不齐，组间比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ALI，普通肺炎组与健康对照组一般资料比较，试验数据来自正态总体，3组间胎龄、体重、性别比比较差异无统计学意义，P均＞0.05。

2.2ALⅠ组、普通肺炎组、健康对照组24 h TNF-α的浓度分别为(119.67±24.03)，(15.10±3.79)，(9.72±3.63)(ng/L)。入院24 h各组TNF-α比较，ALⅠ组较普通肺炎组、健康对照组的TNF-α水平显著升高，差异均有统计学意义(P＜0.01)，肺炎组与健康对照组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

近年来重症新生儿的死亡率明显下降，但ALI/ARDS的病死率仍高达30% ～50%[3]，救治此类患儿仍是临床医师面临的严峻挑战。如何明确其发病机制、早期诊断、及时治疗，减少并发症逐渐受到新生儿医师的重视。

ALI/ARDS典型病理改变是广泛严重的肺泡损害和间质性肺水肿。ALI/ARDS发生发展的中心环节是多种损伤因素导致的瀑布式炎症级联反应。其中细胞因子和炎性介质调控失衡在ALI/ARDS病情发生发展中起十分重要的作用。炎症反应和炎症调节失控导致多形核白细胞，肺泡巨噬细胞等细胞激活，引起TNF-α等促炎因子释放。通过细胞间信息传导，炎症反应进一步放大，导致肺损伤恶化。研究发现，[4]ALI/ARDS患儿支气管肺泡灌洗液、血清中，TNF-α等促炎因子水平显著增高，且持续时间长，下降缓慢。有报道[5]TNF-α可直接影响磷脂的分泌和再摄取，或通过β肾上腺素能受体间接改变肺泡Ⅱ型上皮细胞的功能。致使PS生成、代谢和生理活性功能降低，最后发生ARDS。故我们认为，TNF-α不但参与了ARDS的发病机制，而且损害了肺部PS系统。

同时抗炎因子IL-4，10缺乏或不规律分泌致使肺部炎症反应失控并持续存在[4]。因此，动态监测TNF-α，IL-1等细胞因子水平，不仅对ALI/ARDS具有早期诊断意义，亦可帮助判断肺损伤严重程度，评价预后及与相关疾病鉴别。使新生儿窒息后ALI/ARDS得以及时诊断，进行早期合理治疗。

[1]Bemard GR，Artigas A，et al.The American-European Cossensus conference on ARDS.Definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med，1994，149(3):818-824.

[2]Demirakca S，Dotsch J，Knothe C，et al.Inhaled nitricoxide in neonatal and pediatric acute respiratory distress syndrome:Dose response，prolonged inhalation and weaning.Crit Care Med，1996，24(11):1913-1919.

[3]常立文，李文斌，等.新生儿急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征.实用儿科临床杂志，2007，22(2):84-86.

[4]常立文，等.肺灌洗液中细胞因子水平动态变化在诊断早产儿慢性肺部疾病中的意义.中华围产医学杂志，2004，7(5):286-289.

[5]Hertzog J H，Godinez M H，Godinez R I.Tumor necrosis factor-alpha alters phospholipid content in the bronchoalveolar lavage accessible space of isolated perfused rat lungs.Crit Care Med，1994，22(12):1965-1975.