张桂英

肺内结节病变的诊断一直是影像学诊断的难点，定性比较困难，影像诊断的正确与否直接关系到临床治疗方案及其预后。近年来HRCT的应用为肺部结节性病变的诊断提供了客观依据。现就我院48例有完整的临床、实验室、胸部X线片、高分辨CT(HRCT)检查资料经手术、病理及临床观察证实，对其平片和CT表现(其中对孤立性结节病同时进行了强化扫描)进行性分析如下。

1 临床资料

我院自2009～2011年经临床及病理证实的肺部结节性病变48例，男31例，女17例，年龄10～70岁，平均45岁。弥漫结节性病变28例，孤立结节性病变20例。弥漫型细支气管肺泡癌10例，粟粒型肺结核3例，双肺多发转移瘤10例，特发性肺含铁血黄素沉着症1例，周围型肺癌7例，单发转移瘤5例，结核球6例，炎性甲瘤3例，错构瘤3例。患者主要临床症状表现为胸痛、咳嗽、咳痰及痰中带血，发热，所有病例均有2项或2项以上临床症状。

2 影像表现

2.1 弥漫型性细支气管肺泡癌(10/48)是指癌侵犯两肺野部分肺野产生复杂的影像学表现，为两肺多发弥漫结节、斑片状影像或多发肺叶及肺段的实变影像[3]，部分融合成大片状的实变影，结节为粟粒大小，最大1 cm左右，以肺门及两下肺野为著，CT肺叶或肺段的实变表现为空气支气管征，CT增强检查时在肺叶及肺段实变中出现轻中度强化的大片状或斑片状阴影。

2.2 周围型肺癌(7/48)多数发生于中老年人，本组7例均见于45～70岁。病灶密度中等略偏低。CT表现为多数结节密度不均匀，病灶内可见小泡征或充气支气管征。平片显示密度较均匀，边缘不规则，部分可见有细小的短毛刺和深分叶征。结节外观呈桑椹状或绒球状，增强CT显示结节呈轻、中度均匀或不均匀强化，部分结节可见内缘不规则的环状强化影，部分结节病灶内可见血管征，多数可出现肺门及纵隔淋巴结肿大血管强化现象，称为血管造影征。

2.3 双肺多发转移瘤(10/48)胸部平片表现为双肺多发结节及肿块影，呈圆形，边缘较光滑，密度较均匀。多分布在两中下肺野，肺尖少见。CT表现为多发结节影，其内可有钙化。本组1例钙化来自前列腺癌。双肺弥漫性转移病变需要结合临床病史，如果已确诊原发病灶部位，双肺转移瘤常就比较容易确诊，否则就难以确诊，如肝癌、乳腺癌、肾癌、卵巢癌等肺转移和多发结节型弥漫型细支气管肺泡癌，肺内多发结节表现相似，难以确诊。因此必须结合临床病史及其表现进行综合分析，综合判断。

2.4 粟粒型肺结核(3/48)表现为多发的大小不一的粟粒样至1 cm左右的病灶，有的为较淡的渗出增殖性病灶，有的为致密的钙化灶，轮廓有的模糊，有的锐利，分布不一，以两肺的上野和中野多见。本组3例结核菌素试验均呈强阳性，经抗结核治疗后明显吸收好转。

2.5 结核球(6/48)双肺上叶4例，右肺下叶背段2例。病灶密度较高不均匀，其中2例可见新月形小空洞，边缘清晰光滑，有浅分叶;3例病灶周围均有卫星灶，病灶多位于靠近肺门侧。增强CT多数结节不强化，少数结节内缘见规则的环形强化影。此组病例，患者经抗结核治疗有效，长时间随诊结节变化不明显。

2.6 肺单发转移瘤(5/48)胸部平片表现为肺内单密度均匀边缘光滑的圆形阴影，其中2例示有分叶征，单发转移瘤与肺内原发周围型肺癌鉴别较困难，一般情况下周围型肺癌有锯齿征及细短毛刺，CT可发现胸部平片不能发现的征象。少数结节可伴发出血，可见晕轮征象，并常伴有纵膈及肺门淋巴结肿大、胸腔积液。

2.7 肺错构瘤(3/48)错构瘤不属于真性肿瘤，而是肿瘤样变，是因内胚层与中胚层发育异常而形成[3]。本组3例均发生于右肺，病灶结节多位于周边肺野脏层胸膜下，密度不均匀。CT可见脂肪密度或钙化，钙化呈斑点状或结节状。其中1例呈典型“爆米花”状钙化。结节周边清晰，部分可有浅分叶，无空洞及卫星灶，增强CT呈均匀或不均匀中度强化，长期观察结节生长速度缓慢。

2.8 炎性假瘤(3/48)肺炎性假瘤本质为增生性炎症，由多种细胞组成并有纤维化，增生的组织形成一个肿瘤样团块。多数假瘤小于5 cm。本组3例结节密度较均匀，多位于肺周边部位，有的可有分叶，少数结节边缘不规则，周围毛糙或毛刺状改变。患者多无症状，长期观察病灶多无明显变化。

2.9 特发性肺含铁血黄素沉着症(1/48)是一少见的疾病，病因不明，好发10岁以下儿童，本组1例见于10岁男孩。主要临床表现为咳嗽、反复咯血、呼吸困难及缺铁性贫血。典型X线表现为两肺弥漫分布的小结节状影，直径多在2～3 mm。密度较淡轮廓模糊，分布较对称，以肺门区及两肺中下野为著。本病CT尤其HRCT的改变呈多样化，主要为弥漫的小结节状影。主要掌握特发性肺含铁血黄素沉着症的临床症状和肺部X线表现，并相互结合，综合分析，特别要注意在痰中或胃液中可查到含铁血黄素巨噬细胞，诊断并不难，一般需经皮穿刺肺活检病理确诊。

3 讨论

3.1 肺内结节性病变的诊断和鉴别诊断 是临床影像工作中经常遇到的难题。肺良恶性结节虽然影像特点并不相同，但些征象并非特异。同侧肺门及纵隔内淋巴结肿大有助于肺癌与肺良性病变的鉴别诊断。螺旋CT增强及动态增强扫描与结节形态学的改变相结合，可为良、恶性孤立结节的定性诊断提供一定依据。HRCT也可为肺内弥漫性结节病变的定性诊断提供可行性依据。

3.2 孤立性和弥漫性结节病变区别孤立为单发，单侧肺部结节病灶多在1～3 cm，以周围型肺癌最多见，结核球次之。弥漫性结节病灶发生在双侧肺野多发细小结节，最常见的为细支气管肺泡癌，并且多见于女性。有原发病灶应首先考虑转移瘤，如肝癌和乳腺癌等。

3.3 影像学诊断中的思维[1]肺内结节性病变是由各种疾病引起常见的基本征象，现代影像检查可清楚显示此类病变。一般胸部平片发现病变，进一步检查首选择胸部常规CT或在病变区进行薄层细致扫描，在良、恶性鉴别诊断上可提供有价值的征象。周围型肺癌、细支气管肺泡癌多见于中老年人，无明显发病部位，临床上常表现为消瘦乏力，咳嗽、咳痰及痰中带血丝，影像上表现边缘短小毛刺，深分叶，空泡征，胸膜凹陷征。结核球内可有斑点及点片状钙化，多见于青壮年，以上叶后段及下叶背段多见。错构瘤多见于青壮年，无明显好发部位，临床多无明显症状，多表现为结节边缘光滑清晰，内可有“爆米花”样钙化及脂肪密度，一旦有脂肪密度可明确诊断[2]多发结节病变转移瘤最常见，如不能明确原发性灶，则应考虑多发结节型细支气管肺泡癌，进一步行痰细胞学病理检查找到癌细胞确诊。

总之，肺内结节性病变是由各种疾病引起常见的基本征象，现代影像检查可清楚显示此类病变。对于恶性肿瘤除影像表现外，应与临床相结合，必要时行胸水查脱落细胞或痰培养，可明确诊断。对于炎性假瘤和结核病变，除影像表现外，临床用药物治疗可明确诊断。因此，肺部结节性病变在影像学上的表现各不相同，影像学表现对肺部结节性病变诊断有很高价值。

[1]严洪珍，金征宇，张涛.胸部基本影像评析.北京:科学技术文献出版社，2003:130.

[2]周建辉，罗小芳，邓建波.肺内孤立结节性病变的影像学诊断中国中西医结合影像学杂志，2004，2(3):200.

[3]白人驹.医学影像诊断学.第2版.人民卫生出版社，2005，7:292-294.