李德运

乙状结肠破裂为结肠损伤的一种，既往多采用修补后近端结肠造瘘及Ⅱ期关闭造瘘口或破裂结肠外置术治疗，这种手术需行2次手术，在增加患者痛苦及医疗费用的同时，也不利于患者生活质量的恢复［1］。随着外科诊疗技术的不断发展，Ⅰ期手术治疗越来越广泛的应用于乙状结肠破裂。本研究对我院2005年10月至2011年收治的30例乙状结肠破裂患者，采用Ⅰ期破裂口切除肠吻合术治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例乙状结肠破裂患者，男16例，女14例;年龄60～85岁，平均年龄(70.8±5.8)岁;发病至就诊时间1 h～8 h，平均(3.8±0.8)h。自发性破裂13例，外伤性破裂7例，绞窄性腹股沟疝10例。患者发病前均有用力排便，用力排尿、呛咳等诱因。

1.2 临床表现 所有患者均有腹痛表现，呈突发性剧烈腹痛，始发于下腹，然后逐渐向全腹弥散。同时可伴有腹胀、便秘等症状。查体可见腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎表现。实验室辅助检查血常规白细胞计数升高，立体腹部平片提示膈下可见游离气体20例，未见膈下游离气体10例。23例患者行腹穿均可见肠内容物及粪便样物，其余7例患者行彩超及CT可见腹腔积液。所有患者均经手术探查后明确诊断为乙状结肠破裂，并经病理学检查证实排除肿瘤穿孔等其他因素。破裂口位于乙状结肠直肠交界处或乙状结肠中下段靠近肠管对系膜缘，呈撕裂状，边缘清楚。

1.3 治疗方法 本组30例患者均行手术治疗，采用Ⅰ期破裂口切除肠吻合术。常规术前胃肠减压，持续硬膜外麻醉或气管内麻醉，术前建立静脉通路，积极抗休克，术前及术中应用广谱抗生素防止感染。作左下腹经腹直肌切口或左侧绕脐切口，进入腹腔找到破裂口后，夹闭破裂口近端，由破裂口向远端插入大号肛管行有效扩肛，然后灌洗远端直肠、结肠至清洁。由破裂口远端2 cm处游离断乙状结肠，然后采用0.2%甲硝唑及大量生理盐水清晰净腹腔，游离破裂口近端4～6 cm预切肠管，再将近端肠管断端提至手术床旁引流袋中并挤出近端肠管内粪便，结肠减压后以大量生理盐水及0.2%的甲硝唑+8～16万U庆大霉素经阑尾残端注入行结肠灌洗至清洁。然后切除破裂口两侧各2 cm的肠管，行Ⅰ期吻合，游离大网膜包绕吻合口，最后于吻合口旁放常规放置2～3根引流管，术毕。术后给予抗生素防止感染发生，维持水、电解质平衡。

2 结果

本组30例患者经手术治疗后3～5 d肠道功能恢复，可进食流质食物。7 d后可进食半流质食物。30例患者均痊愈出院。3例患者于术后3 d有切口感染现象，经处理后好转。29例患者均获得随访，随访时间6个月至2年，随访期内未见明显异常。

3 讨论

乙状结肠破裂多见于老年患者，肠内泄漏的粪便少，化学性刺激弱，老年患者反应差，发病时患者临床腹痛等症状及体征不明显，缺乏特异性，往往导致术前诊断困难。乙状结肠特别是直肠与乙状结肠交界处管腔为结肠的最狭窄处，患者易有干结分块，使肠内压力升高从而导致乙状结肠穿孔。另外，各种意外伤也可引起乙状结肠破例，而且近年来随着交通事故发生率的上升，由于意外伤所致的乙状结肠破例也日益增多［2］。

乙状结肠破裂后肠腔内有大量粪便及积液，肠内细菌多，破裂口及腹腔污染严重。另外乙状结肠供血较差，肠系膜对侧缘肠壁血管差，也使得乙状结肠破裂后处理困难。临床既往多主张行乙状结肠造瘘或破裂口修复联合近端结肠造瘘的分期方式进行手术［3］，但分期手术难度大，腹腔粘连及远期并发症发生几率高，同时也给影响患者生活质量及加重患者经济负担。随着近年来外科技术的不断进步及抗生素合理有效应用的不断发展，Ⅰ期切除吻合术因具有可一次性解决损伤，避免再次手术的痛苦，同时也避免造瘘口导致的并发症的出现。采用Ⅰ期手术治疗，乙状结肠内水分可充分重吸收，避免了全腹污染的发生［4］，因此，采用Ⅰ期切除吻合术治疗乙状结肠破裂是完全可行的。

本组患者乙状结肠破裂＜8 h，腹腔污染程度较轻，结肠破裂口较小，结肠内积粪较少，符合Ⅰ期切除吻合术的适应证。一期手术后，患者均恢复良好。笔者在行Ⅰ期切除吻合术时有如下体会:①术中尽可能排空肠内容物。通过有效结肠灌洗，清除破裂口近端肠腔积气及粪便，使术前肠道达到择期结肠切除吻合术清洁效果，解决“上要空”问题的同时，可显著减少腹腔再污染的发生。②吻合口完整、无张力。在吻合口缝合过程中，尤其要注意黏膜的对合，笔者采用1号线间断缝合，吻合组织适度，松紧适宜，吻合后游离带蒂大网膜包绕吻合口周围并固定，保持吻合口通畅，无张力，吻合效果良好。

综上所述，对于全身状况较好，腹腔污染程度轻，就诊时间早的乙状结肠破裂患者，行Ⅰ期切除吻合治疗，疗效显著，操作简单，值得临床推广应用。

［1］ 陈季松，彭志红，龚学东，等.33例特发性乙状结肠破裂的诊治体会.中外医学研究，2011，9(35):138-139．

［2］ 陈胜祥，张剑云，薛丽云.特发性乙状结肠破裂8例临床分析.中国伤残医学，2012，20(3):41-42．

［3］ 颜昌盛.自发性乙状结肠破裂1例.中国医药指南，2012，10(6):243-244．

［4］ 葛建明，刘玉林，龚汉昌.自发性乙状结肠破裂损伤控制性手术5例报告.结直肠肛门外科，2010，16(4):247-248．