陈文艳

(舟山市妇幼保健医院,浙江 舟山 316000)

剖宫产后切口妊娠是指有剖宫产史的妇女再次妊娠时,胚胎着床在前次子宫切口处,随着妊娠的进展,绒毛与子宫肌层粘连、植入,严重者造成子宫破裂,导致子宫切除,它是一种罕见的异位妊娠,近年来随着剖宫产率上升,其发生率明显上升,导致的相关问题非常严重,如子宫下段切口妊娠行人流术中阴道大出血,所以早期诊断是治疗的关键。作者回顾性分析本院经临床证实的21例子宫下段切口妊娠的病例资料,发现经阴道彩超对早期诊断子宫下段切口妊娠具有重要的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月～2011年9月,本院住院及门诊的21例切口妊娠患者,年龄21～38岁,平均34.5岁,均有 1～2次剖宫产史,剖宫产时间为1～12年。临床表现∶21例均有停经史,停经时间36～59天,平均49天。6例以停经后阴道不规则出血就诊,15例仅以停经而无其它不适就诊。患者尿妊娠试验均为阳性,血HCG为321～17789U/mL。

1.2 方法 使用PhilipsHD11,V-730,E8彩色超声诊断仪,腔内探头频率5～7.5MHz。患者排空膀胱后,取膀胱截石位,常规观察子宫及附件的情况,明确孕囊的位置、大小、形态,仔细观察孕囊与剖宫产切口、宫腔及宫颈管的关系,以及周边血流分布情况。

2 结 果

21例子宫下段切口妊娠患者,彩色超声正确诊断 16例,准确率 76.1 9%,误诊 5例,误诊率23.81%,其中宫颈妊娠1例,滋养细胞疾病1例,先兆流产1例,难免流产1例,宫内妊娠1例。经阴道彩超诊断最早在孕37天,超声检查发现前峡部切口部位见胚囊回声。16例应用氨甲喋呤后,HCG值下降至接近正常后行刮宫术,2例行腹腔镜手术,2例因清宫时出血不止行急诊子宫全切术。

3 讨 论

3.1 发病机制与危害性 切口妊娠属于一种特殊类型异位妊娠,近年来随着剖宫产率的升高,发生率呈上升趋势,约1∶2500～1∶20000,占异位妊娠的0.15%[1]。其病因不明,可能与剖宫产后,切口部位肌壁及内膜损伤,切口愈合不良,瘢痕过于宽大有关[2],胚胎通过穿透瘢痕处微小间隙而着床[3],着床于子宫下段切口瘢痕处,该处位于解剖学的峡部,妊娠部位特殊[4],在非妊娠状态下长约1cm,组织学特征为缺乏肌层,因此收缩力差,出血后不易止血,子宫峡部又处于子宫动脉分支入口处,血供极为丰富,临床如果在诊断不明情况下行人流手术,极易发生难以控制的大出血,从而导致严重的并发症。

3.2 声像图分析 通过对本组21例切口妊娠的观察与分析,发现所有患者在宫腔正常位置未见到孕囊,在子宫下段前峡部见到孕囊或包块,这与Godin等[5]提出子宫切口妊娠的超声诊断标准相符合∶(1)宫腔内未见妊娠囊依据；(2)子宫颈管内未见妊娠囊依据；(3)子宫峡部前壁见妊娠囊；(4)孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷。通过对本组剖宫产切口妊娠的观察,作者将子宫下段切口妊娠早期的超声表现,总结为三种类型∶(1)孕囊型∶在子宫下段切口部位见到典型的孕囊图像,有的仅见卵黄囊,有的可见卵黄囊、胚芽、原始心管搏动,孕囊位于前峡部,前峡部明显膨隆,肌层菲薄,紧靠浆膜层,彩色血流信号显示子宫下段前壁肌层血流丰富；(2)前峡部不均包块型∶子宫前峡部正常子宫肌层未显示,代为不均混合回声区,此区域血流信号丰富2例,不丰富3例；(3)部分孕囊位于前峡部,部位突入宫腔位于宫腔下段,误诊为宫内妊娠,实则不然,此型可观察到孕囊周围有血流信号来自前峡部肌层。

3.3 误诊分析 本组误诊5例,其中3例属于孕囊部分位于宫腔∶1例怀孕约8周,行超声宫腔检查时见胚胎位于宫腔内,未仔细观察胎盘着床的位置,诊断为宫内早孕,患者行人工流产时发生大出血不止,急诊行剖腹探查术,发现子宫切口部位胎盘植入,出血不止,施行子宫切除手术；1例误诊为先兆流产,1例误诊为难免流产,均因孕囊位置低,囊内尚未见胚芽,检查者未行彩色多普勒血流检查,经验不足而误诊。以上3例误诊作者认为第三型胚囊部分位于宫腔者,容易误诊和漏诊,对于有剖宫产史并再次妊娠的患者,彩超检查要特别观察孕囊的位置、孕囊与切口的关系、切口瘢痕处肌层的厚度、与肌壁的分界、孕囊与宫腔的情况,结合血流分布情况与血流频谱分析,对于切口妊娠的早期诊断具极重要的临床价值。1例前峡部不均回声包块,内部血流信号丰富,彩色多普勒检查阻力指数0.41,误诊为滋养细胞病灶,但血HCG未见异常增高,反而较正常妊娠低,再次复查后考虑为前峡部切口妊娠,不良结局。1例误诊为宫颈妊娠,主要是因为诊断者对该病经验不足,误将位于前峡部不均包块型诊断为宫颈妊娠。

3.4 鉴别诊断 本病早期与早孕、早期流产、滋养细胞肿瘤及其它异位妊娠表现相似,无特殊性,但由于超声的普遍应用,尤其是阴道超声,可以在早期明确孕囊的位置,为子宫下段切口妊娠提供正确的判断,但仍需与以下疾病鉴别∶(1)宫颈妊娠∶妊娠囊着床与宫颈,与切口有一定距离,且其膨大部分为宫颈而非子宫下段,宫颈内口呈闭合状态,宫颈管内见到孕囊或表现为宫颈管内回声紊乱区,周边血流丰富,尿HCG呈阳性；(2)先兆流产∶妊娠囊位于子宫下段靠近切口处,但周边特别是切口侧探测不到滋养动脉血流,仅可探及点状血流信号,或可探及来自宫壁上方的条状明亮血流束；(3)滋养细胞疾病∶混合包块型应与滋养细胞疾病鉴别,滋养细胞疾病侵犯子宫下段肌层时,肌层血管壁的平滑肌被滋养细胞浸润破坏,血管扩张形成血窦,因此灰阶超声显示为以无回声或低回声为主的囊实性包块,彩色多普勒可见其内充满血流信号,当病灶处形成病理性的动静脉瘘时,血管走形更加扭曲杂乱,血流信号异常丰富,呈五彩镶嵌的彩球状[6],而其血HCG水平的异常增高亦有助于鉴别。

综上所述,作者认为阴道超声检查能明确诊断孕囊着床的位置,早期诊断子宫下段切口处妊娠,特别对于有剖宫产史的再次妊娠者,更是要仔细观察子宫前壁下段切口部位回声,提示胚胎着床部位,减少误漏诊。

[1]Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis andmanagement of pregn ancies implanted into the lower uterin segment Cesarean section scar.Ulasound Obstet Gynecol,2003,21(3)∶220

[2]孙莉,常才,张钰华.20例剖腹产瘢痕部位妊娠的超声结果分析.中国超声诊断杂志,2001,2(9)∶56

[3]罗卓琼,周平,高峰,等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值.超声医学杂志,2008,24(1)∶65

[4]符元春,田艾军.经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值.中国超声诊断杂志,2005,6(7)∶543

[5]Godin P A,Bassil S,Donnez J.Anectopic pregnancy developing in aprvious caesarean section scar.Fertil Steril,1997,67(2)∶398

[6]Hsich F J,Wu C C,Lee C N,et al.Vascular patterns of gestational trophoblastic tumors by color doppler ultrasound.Cancer,1994,74∶2361