于洪武 张 芸 戴亚伟 代 伟 郑 欣

(海盐县人民医院,浙江 海盐 314300)

腹股沟疝是外科常见病,发病率达3‰～5‰[1],手术方法多年来不断演进、发展,近10余年来随着微创外科的发展,腹腔镜腹股沟疝修补术在国际上盛行,国内各级医院也逐渐普及,正在挑战传统的无张力疝修补术。本院自2011年5月～2012年4月开展了经腹腹膜前疝修补术(transabdom inal preperitoneal prosthesis,TAPP)25例,总结体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例,男23例,女2例,年龄26～71岁,平均(53±8)岁。单侧疝24例,双侧疝1例(直疝+斜疝),临床表现为腹股沟可复性肿块2天～5年。2例为女性。1例为直疝,其余22例中8例疝内容物进入阴囊,1例既往有嵌顿病史,手法复位后好转。本组无急诊手术病例。参照2003年中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组确定的成人腹股沟疝分型标准[2],本组Ⅰ型疝7例,Ⅱ型疝16例,Ⅲ型疝2例。

1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉,取脐上切口1cm,左右两侧平脐偏下方各取5mm切口,切口具体位置取决于术者习惯,作者习惯患侧取平脐部外侧7cm下方2cm左右,健侧取脐与髂前上棘连线中上1/3处最易于操作。建立气腹,维持压力10～12mmHg。沿疝环口外侧2cm剪刀弧形剪开腹膜,分离腹膜前间隙,剥离疝囊。如疝囊较大则于颈部离断,离断时要尽可能靠近疝囊颈部,以防缝合时腹膜出现较大张力。精索“骨骼化”,分离出输精管及精索血管“人”字结构,游离腹膜下缘要求距离内环口5～8cm。然后向外侧分离Bogros间隙(腹壁下动脉外侧与髂筋膜内侧之间无血管间隙),向内分离Retzius间隙(耻骨膀胱间隙),要求腹膜前间隙分离范围内侧过中线,向上于切开处翻转腹膜尽量向上游离至少3cm左右,外侧到髂前上棘。完全暴露耻骨肌孔。充分显示腹膜前解剖标志,包括腹壁下动脉,耻骨梳韧带,髂耻束等。选择巴德3DMax补片,覆盖耻骨肌孔,不固定。000普理灵线缝合关闭腹膜。

2 结 果

本组25例手术均成功,除1例双侧疝外,手术时间35～100分钟,平均(55±6)分钟。曾有1例行完全腹膜外补片植入术(totally extraperitoneal,TEP)分离疝囊时腹膜撕裂,随即中转行TAPP。全组术后无腹股沟区慢性疼痛、感觉异常者。无血肿等并发症发生,术后随访1个月～1年,平均 5个月,无复发病例。

3 讨 论

1982年Ger[3]首先报道了腹腔镜疝修补术,其术式为腔镜下关闭疝内环口,因效果欠佳,未得到推广。1992年Arregui等[4]首先报道了经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)术,该术式是在腹腔内打开腹膜,解剖腹膜前间隙后植入补片修补耻骨肌孔。具有切口美观、疼痛轻、恢复快、补片位置深,无异物感等特点,适用于各种类型疝,对于双侧疝及复发疝更显优势。在TAPP基础上,同年Mckeman最早报道了完全腹膜外补片植入术(TEP)[5],此术式在腹膜外间隙进行,避免了腹腔内并发症发生,更符合微创原则。至此腹腔镜疝修补术结合了微创外科及无张力疝修补术的优点,补片植入方式更符合工程力学原理,从而在全球范围内得到推广和普及。2009年欧洲疝治疗指南推荐TAPP及TEP是治疗腹股沟疝的最好方法[6]。具体术式选择取决于术者习惯。

作者早期曾经同时开展了TEP术,因并发症较多而终止。TEP虽然不进入腹腔,避免了对腹腔的干扰,减少了术后肠粘连等并发症,但是初学者手术时间一般较长,因操作在腹膜前疏松间隙内,CO2气体在皮下组织的弥散和吸收,会出现高CO2血症、酸中毒[7_8],由于局部高压,TEP手术中CO2的吸收比想象严重[9],大大增加了手术及麻醉风险。TAPP可克服这一弊端,即使手术时间相同,也不会出现严重并发症。

作者操作经验认为TAPP术脐部切口选在脐上缘比脐下缘腹腔空间要大,可扩大视野；患侧切口应选择偏外侧,以免操作剪刀手柄被胸腹壁限制活动空间,增加操作难度；缝合腹膜可选择普理灵线,因其光滑易收紧,不会撕裂腹膜,连续缝合速度快,相比应用可吸收线可明显缩短缝合时间；缝合后创面涂透明质酸钠防止术后肠粘连,本组1例TAPP术后1月行腹腔镜阑尾切除术时发现原疝腹膜切口缝合处存在致密粘连,故TAPP术中可应用腹腔防粘连剂以减少肠粘连、肠梗阻等术后并发症发生。作者体会TAPP在腹腔内手术,空间大,对于有腹腔镜胆囊切除术经验者没有改变手术视野,学习曲线自然缩短。随着分离及缝合技术的进一步熟练,时间大多可控制在40～60分钟。

所以TAPP更适合初学者,在TAPP成熟基础上开展TEP会明显降低手术风险,而且TEP失败可行TAPP弥补。

[1]唐健雄,华蕾,张逖,等.成人腹股沟疝患病情况的多中心研究.外科理论与实践,2002,7(6)∶421

[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修改稿).中华外科杂志,2004,42(14)∶834

[3]Ger R.The management of certain sbdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminart communication.Am R Coll Surg Eng1,1982,64∶342

[4]Arregui M E,Daviso C J,Yuce I O.Laproscopic in esh repairof inguinal hernia using a preperikoneal approach∶a prelininary report surg Laparosc Endosc,1992,2,53

[5]李健文.腹腔镜技术在腹股沟疝修补术中的应用.外科理论与实践,2005,2(10)∶122

[6]Simons M P,AufenackerT,Bay-NielsenM,et al.European Hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia,2009,13(4)∶343

[7]Iglesias M.Dominguez G,Vargas F,et al.Maintenance of subcutanecus Cavities with CO2.Ann Plast Sury,2006,57(4)∶418

[8]Sumpt E,Crozier T A,Ahrens D,et al.Carbon dioxide.Absorption cluring extraperitoneal and transperitoneal endoscopic herinoplasty.Anesth Anagle,2000,91(3)589

[9]毛志海,李健文,王明亮,等.两种不同腔镜腹股沟疝修补术CO2充气对血流动力学与呼吸功能的影响.外科理论与实践,2008,13(3)∶223