宣生琪 何文桂 吴德锋

(诸暨市人民医院,浙江 诸暨 311800)

对于结石嵌顿时间长、有息肉包裹、输尿管镜或体外震波碎石失败、需行输尿管切开取石的输尿管中上段结石,较多医院选择腹腔镜下输尿管切开取石术,成功率较高,但手术难度相对较大,而且治疗费用较高,在基层医院难以普及；而传统的开放手术肌层切口较长,创伤较大。小切口手术是建立在传统开放手术的基础上,手术径路、方法和步骤没有改变,切口的长度明显小于传统开放手术,一般为3～8cm,术中钝性分离肌层,从而减小了手术创伤,减轻了患者痛苦,达到了微创治疗的目的。2006年1月以来,本院选择一部分经济条件稍差、体外震波碎石效果不理想、患者体型中等或偏瘦,术前判断输尿管结石位置较浅的输尿管中上段结石患者行腰腹部斜形小切口取石术,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组156例,其中男85例,女71例；体型中等或偏瘦,年龄 26～68岁,平均(45±5.8)岁。左侧80例,右侧76例；结石位于腰2横突～骶4侧孔；结石横径1.2～2.1cm,长径1.3～2.5cm。118例术前行体外震波碎石术1～3次,效果不佳。术前均经腹部B超、尿路平片和静脉肾孟造影检查,其中62例行CTU检查,33例行逆行肾盂造影术；患侧肾盂积水1.5～4.5cm,结石上方输尿管均有不同程度扩张,术中发现结石伴息肉112例,伴肾积脓感染15例。

1.2 手术方法 全麻或硬脊膜阻滞麻醉。输尿管上段结石患者取健侧卧位,抬高腰桥,根据术前尿路平片结石所在部位,取腰部斜切口,切口中点较结石部位上移1～2cm,手术切口长4～6 cm(以可以伸入两指为宜)；切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌肌膜,血管钳钝性分离肌层,用小S拉钩牵拉开肌层,沿肌肉纤维走行分层切开腹内斜肌肌膜、腹横肌肌膜,切开腰背筋膜进入后腹膜腔隙(腰4以上者切开肾周筋膜),直视下用小S拉钩钝性分离后腹腔,沿腰大肌与后膜腹交界线之间寻找输尿管(患者腹膜后脂肪较多时用手指伸入切口内,由上及下感受结石及输尿管),用组织钳于结石上方提起扩张的输尿管,游离至结石上方2cm至结石下方约1cm处,切开输尿管取出结石,切除息肉。用单腔尿管逆行插入肾盂内冲洗后,膀胱内注入美兰稀释液,应用斑马导丝放置双J管；3/0或4/0可吸收线缝合输尿管切口。放置输尿管周围引流管；用1号或4号丝线分层缝合肌膜,关闭切口。

输尿管中段结石患者取仰卧位,患侧背部垫高30°～45°。根据X线片或CTU提供的结石相应腹壁投影点为中点,以腹外斜肌纤维方向作斜切口,长约4～6cm,切开腹外斜肌键膜后,用直血管钳钝性分开腹内斜肌和腹横肌,或分别按肌纤维方向切开肌膜再分离肌层,直至看见腹膜外脂肪,直接用食指及中指探查结石,用组织钳在结石上方提起扩张的输尿管,余步骤与输尿管上段切开取石一致。

2 结 果

本组156例,均成功取石。手术切口4～6cm,平均(5±0.7)cm；术中出血8～30mL,平均(15±5.8)mL；手术用时25～40分钟,平均(33±6.7)分钟；术后1～2天下床活动,输尿管周围引流管于术后3天左右拔除。输尿管内双J管于术后4～6周拔除。术后住院5～8天,平均(6±1.5)天；术后所有患者均有少量血尿；切口轻度红肿或感染6例,经局部换药后治愈；所有患者得到随访,时间1～6个月,均无尿漏、出血、切口疝等手术并发症,无腰腹部疼痛、麻木、切口神经疼痛。复查B超示,KUB+IVP患侧肾积水均有不同程度减轻甚至消失,患肾功能较前有不同程度改善,患侧输尿管内无结石残留。

3 讨 论

输尿管中上段结石治疗方法较多,对于保守治疗无效的结石,可选择体外震波碎石、经皮肾镜碎石、输尿管镜碎石,亦可选择腹腔镜下输尿管切开取石术等,但此类手术均需要相应的设备,在基层不能普及,使开放取石术仍具有不可替代的地位,尤其对于复杂性输尿管结石。黄锦坤等[1]将以下7项标准中符合2项以上者定义为复杂输尿管结石∶(1)结石在输尿管内停留时间＞6周；(2)结石横径≥8mm；(3)同侧输尿管内大余2枚结石；(4)排泄性尿路造影或B超示同侧肾盂分离≥30mm；(5)结石以下输尿管扭曲或狭窄；(6)结石被肉芽纤维组织包裹或结石以下输尿管息肉形成；(7)ESWL治疗无效的结石。

小切口法治疗输尿管结石适应证基本同传统开放手术[2],主要包括∶(1)结石合并输尿管其他梗阻因素者(用ESWL或逆行输尿管镜碎石处理一般难以成功)；(2)结石合并严重感染、巨大肾积液或患肾功能严重受损者,ESWL或输尿管镜难以成功,更易加重病情；(3)ESWL或输尿管镜治疗失败或出现严重并发症者；(4)解剖性或功能性独肾的输尿管结石；(5)复杂性输尿管结石。

本组156例采用腰腹部斜形小切口治疗输尿管中上段结石,取得良好的效果,总结该切口取石术有以下优点∶(1)创伤小、手术时间短。切口长度仅为4～6cm,手术时间为25～40分钟,手术只切开肌膜,无肌肉、神经的锐性损伤；(2)操作简单、容易掌握。小切口以传统的开放手术为基础,定位精确,直视下操作,很容易掌握；(3)恢复快。本组术后1～2天开始下床活动,3天左右拔除引流管；(4)并发症少。手术不切断肌肉,避免了肌层间神经损伤和切口疝以及术后神经痛。直视下游离输尿管,分离范围小、出血少、输尿管壁缝合精准。本组156例,随访1～6个月,患者无腰腹部疼痛、麻木、切口局部牵拉等感觉,无尿漏、切口疝及其他手术并发症。陈剑文[3]比较了腰部斜形小切口与传统开放切开取石术,手术时间、出血量及术后并发症均低于传统手术,并具有显著性差异,与本组结果相似；(5)医疗费用较低。手术不需要昂贵的设备,降低了医疗费用。

有作者报道,小切口治疗输尿管结石的疗效优于ESWL术,在基层医院开展小切口治疗输尿管结石意义重大[4]。关于小切口取石,亦有不同的术式,如腰背部的直切口,但它与腰腹部斜形小切口相比,在术中探查延长切口方面有一定的局限性[5]。如经腹直肌外侧缘直切口输尿管取石术,切口向内移常需分离切断腹直肌纤维,若切口位于腹直肌外,则因腹横筋膜与腹膜分界不清易损伤腹膜[6]。常宝元等[7]报道63例洞穴式切口输尿管切开取石术,效果明显,但它需后腹腔的水囊扩张,需要特殊照明设备以及操作器械,在一定程度上增加了操作难度,难以在基底医院开展。腰腹部斜形小切口手术操作简便易学,只需常规设备,基层医院都能开展；在操作困难或结石上滑时,仍可以延长切口取石。作者的体会是∶(1)小切口在钝性分离肌层时切口长度控制在4～6cm,不允许更大范围的牵拉；(2)切口定位很重要,上段切口中点选择结石上方1～2cm,中段直接以结石为中点即可；(3)直视下游离后腹腔,在腰大肌与后腹膜线之间很容易找到输尿管；(4)患者的体型正常或偏瘦者腹膜后间隙脂肪相对偏少,输尿管位置较浅,较适合本术式,如患者腹膜后脂肪较多,术者手指应由上及下触摸结石,避免由下及上触摸而导致结石上滑。

[1]黄锦坤,李逊,吴开俊,等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较—随机对照研究.中国微创外科杂志,2006,6(2)∶103

[2]倪颖,江汉群,朱晓群,等.复杂输尿管结石的微创手术治疗.中国医师进修杂志,2006,29(10)∶63

[3]陈剑文.不同手术疗法治疗输尿管结石的效果比较.数理医药学杂志,2011,24(5)∶546

[4]陈民学.小切口与ESWL治疗输尿管结石的比较.海南医学院学报,2009,15(1)∶54

[5]覃斌,黄向华,董彤,等.腰背部小切口行输尿管上段切开取石术.华夏医学,2006,19(6)∶1146

[6]洪汉锐.经腹直肌外侧缘直切口输尿管取石术55例分析.临床误诊误治,2007,20(7)∶52

[7]常宝元,莫乃新,吴斌,等.洞穴式切口输尿管切开取石术63例报告.苏大学学报(医学版),2008,18(1)∶77