黎波

(广西梧州市人民医院,广西 梧州 543000 E-mail:1452446276@qq.com)

泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎鼻泪管阻塞最理想的方法。我科自2006年1月～2010年12月施行泪囊鼻腔吻合术32例(42眼),效果良好,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 共32例(42眼),其中男2例(4眼),女30例(38眼)。左26眼,右16眼。年龄最小15岁,最大65岁。病程2个月～5年。

1.2 手术方法 用1%的卡因加有0.1%肾上腺素少许的棉片经前鼻孔做鼻腔的中鼻道和中鼻甲区黏膜麻醉。2%的普鲁卡因加0.1%肾上腺素行泪囊区局部浸润麻醉,同时行滑车下神经、筛前神经、眶下神经阻滞麻醉,以确保手术中无痛。在内眦内侧3.5～4mm内眦韧带上2mm做沿眶缘稍向颞下,弯曲度一般不超过垂直线10°～15°长约15mm的皮肤切口,分离皮下组织及肌肉,暴露泪囊窝、于泪骨薄弱处顶破骨板,咬骨器扩大骨孔至10mm×15mm。对于年轻、术中出血少的患者采用“工”字形吻合泪囊及鼻黏膜;对年龄偏大、术中出血相对较多或术中发现泪囊较小的患者,采用只吻合前叶法,且吻合口放置引流管。逐层缝合切口,皮内缝合皮肤切口。术后5～7天拆线及引流管。

2 结果

30例(40眼)术后第1次冲洗泪道均通畅,2例(2眼)冲洗泪道均通畅,但仍溢泪,经剪切法泪点成形术后,无溢泪症状。其中27例(37眼)随访半年至1年,无复发。5例(5眼)失访。

3 讨论

尽管泪器手术技术近年来发展很快,但泪囊鼻腔吻合术仍然被眼科界公认是治疗慢性泪囊炎最理想的方法。对于下泪小点和泪小管、泪囊形态和功能尚可的病例,该术式能比较好地恢复泪道的导泪功能,从而解决泪溢的困扰。该术式于1904年由Toti设计,之后许多学者相继对术式进行了研究和改进。1920年Ohm对其再做改良,使泪囊壁切口边缘与鼻黏膜瓣缝合,方法趋于定型并广泛应用于临床[1]。因为做了泪囊后壁切开形成前后两瓣,前瓣用缝线缝合悬吊在皮肤和眼轮匝肌,后瓣不予吻合。两瓣之间的缺口使得泪囊与鼻腔底部沟通,并形成新的引流通道,泪液自然地导入鼻内,使该术式的手术成功率明显提高,达到了90%以上[2]。国内聂传贤于1948年首次报告,此后,国内学者对手术方法做了许多改进,使手术成功率不断提高,目前手术的治愈率都在95%左右[3]。本组病例同样取得了较高的临床治愈率(95.24%)。在不断的临床实践中,我们有如下的几点体会。

首先,必需严格掌握手术适应证,要重视术前患者的全身情况如高血压、心血管疾病、妇女月经期等;要重视术前鼻腔检查,对严重的鼻部炎症、鼻中隔弯曲、萎缩性鼻炎等,暂不宜手术者,应延期进行,以避免术中术后出血等并发症。据笔者经验,控制好血压,术前给患者口服维生素C、K和钙片3～5天,对减少出血很有帮助。

其次是手术技巧的掌握,特别是麻醉、皮肤切口和局部解剖的熟悉、制作合适的造骨孔和黏膜瓣、术后处理等细节的处理至关重要,直接影响手术成功与否。良好的泪囊区浸润麻醉、滑车下神经、筛前神经及眶下神经阻滞麻醉,再加上鼻腔黏膜麻醉,可以确保手术无痛,这是手术顺利施行的基础。皮肤切口如果正确,则术中出血少,泪囊暴露也好,术后可以无瘢痕;切口位置过高,易形成瘢痕,影响美容;切口太小,泪囊暴露不充分,妨碍手术操作;切开时刀刃与皮肤面若不成直角,则会切口倾斜,愈合后将有瘢痕。术者必须牢记内眦血管的解剖特点,才能避免做切口时误伤上述血管致较多或大量出血,内眦动静脉平行排列于内眦的内侧6～8mm处,静脉在颞侧,动脉在鼻侧,皮肤切口须在血管的外侧。在造骨孔前,术者最好能预先做好骨孔定位,骨孔位置过高、过低、过前、过后,都不利于泪囊鼻腔黏膜瓣的吻合。在造骨孔时,可使用乳头咬骨器制作骨孔,操作较方便、省时、无震动;骨孔的大小也是手术成败的关键,术前对骨孔的大小应心中有数,做出的骨孔至少应达1.5cm×1.2cm,孔缘要光滑平直,保证有较大面积的鼻黏膜暴露,如此做出的黏膜瓣也大,吻合就较容易,而且术后不易发生吻合口堵塞;另外,做泪囊切口时,须证实全层切开之后才能进行吻合,吻合缝线不宜过多、过粗;吻合口要常规放置橡皮膜或导尿管引流,后者更易于拔除,笔者更常用此法。术后处理方面,注意加压包扎要适当,过大压力的包扎,会使吻合裂开,黏膜瓣下坠,导致手术失败。术后应全身用抗生素3～5天,以防伤口感染;拔出引流物后,要每天做鼻腔检查,清理吻合口的血痂及分泌物,直至创口上皮化为止;还要注意早期做泪道冲洗,但不要加压,以免冲洗液向周围组织扩散,造成炎症和粘连。

此外,还须根据泪囊造影所了解到的泪囊形态类型,设计出有针对性的术式,以提高手术的准确性和治疗效果,不要程式化地进行手术。例如对碘油造影显示的萎缩型泪囊炎,泪囊很小,可先用探针从下泪小点伸入,顶起泪囊的内侧壁,用尖刀切开泪囊,向鼻泪管延伸达8mm左右,做出包含周围组织在内的泪囊组织瓣两片,以确保与鼻黏膜瓣的顺利吻合。同样的道理,根据泪囊的其他类型特点,可以分别设计不同高度的皮肤切口及不同的内眦韧带处理方法、不同的骨孔位置和大小及其他吻合瓣的制作方法[4]。

但是,在临床实践中,我们也逐渐认识到该术式存在的缺陷,首先是该术式术中对泪囊周围一些重要的组织如眼轮匝肌、内眦韧带的损伤,会削弱泪液导流时所需的上述组织的泵功能,从而影响泪液的导出;其次是内眦侧皮肤的切口瘢痕,非常影响美观,令占绝大多数的女性患者难以接受。目前借助鼻内窥镜下行泪囊鼻腔造孔技术和内窥镜联合激光泪道手术等微创技术,上述缺陷得到了解决,慢性泪囊炎患者未来的治疗手段和效果会更加完美。

[1] Tarbet KJ,Custer PL.External dacryocystorhinostomy: surgical success,patient satisfaction,and economiccost[J]. Ophthalmology 1995,102:1065.

[2] Ben Simon G J,Joseph J,Lee S,et al.External versus edoscopic dacryocystorhinostomy for acquired nasolacrimal duct obstruction in a tertiary referral center[J].Ophthalmology, 2005,112:1463-1468.

[3] 任佑凡.小泪囊慢性泪囊炎泪囊鼻腔吻合术疗效观察[J].中国实用眼科杂志,2006,24(3):325-326.

[4] 杨虎,王晓红.慢性泪囊炎泪囊鼻腔吻合术的改进治疗分析[J].临床眼科杂志,2009,17(2):154.