谢兆林,谭海涛,江建中,陈国平,甘锋平,李晓,詹翼

(广西贵港市人民医院骨科,广西 贵港 537100 E-mail:xiezhaolinx@126.com)

先天性脊柱侧凸是脊柱发育上的先天性畸形,由于脊柱生长不平衡,导致短而僵硬的脊柱侧凸、后凸畸形。半椎体是导致先天性脊柱侧凸畸形的主要原因之一,由于脊柱发育的自然进程不同,有的进展快,有的进展缓慢,很难对畸形是否进展进行预测,有的病人到了青年时期出现明显的畸形,甚至到有压迫症状才来就诊,给治疗带来很大难度。2005年5月～2011年6月,我院对15例半椎体畸形的先天性脊柱侧凸采用后路半椎体切除椎弓根螺钉内固定手术治疗,效果较好,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男11例,女4例,年龄5～20岁,平均12岁。患者均以脊柱侧凸为首诊原因,入院后常规X线片、三维CT重建、MRI检查,未发现脊髓畸形。侧凸Cobb角35°～78°,平均57°;后凸Cobb角22°～65°,平均45°。单个半椎体13例,两个半椎体2例;其中腰段8例,胸段7例;3例合并腰痛(负重和活动时出现),4例双下肢乏力,肌力Ⅳ级,无感觉减退,无合并先天性心脏病。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻,俯卧位,以侧凸椎体为中心,采用脊柱后正中切口,切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜,显露椎板、关节突及横突,在C臂机透视下,确认半椎体位置,在半椎体相邻上、下各2个椎体分别置入椎弓根螺钉,在凹侧用棒临时固定,预防半椎体切除后发生脊髓剪切损伤,咬除半椎体的棘突、椎板、小关节突、横突及肋骨头(胸椎)、椎弓根后部,沿椎弓根外侧壁剥离至椎体前缘,分离辨认神经跟并加以保护,显露并切除半椎体、上下椎间盘及邻近椎体的软骨面,显露终板下骨。将预弯的钉棒与椎弓根螺钉相连接,凸侧加压闭合畸形椎切除后所致的间隙,矫正脊柱畸形,于凹侧重新置棒,适度撑开后锁定,椎板间残余间隙植骨融合,并在固定节段的椎板及关节突去皮质、植骨融合,放置引流管,关闭切口。术后常规抗感染、脱水、营养神经对症治疗,术后48h内拔除引流管,1周后可以佩戴腰围或支具起床,术后3个月内休息为主,术后2个月、6个月、1年复查X片,观察脊柱融合情况、畸形矫正和内固定稳定情况。

2 结果

手术时间为150～300min,平均200min,术中出血量500～2000ml,平均900ml,术后未发现脊髓、神经损伤,无内固定松动,无切口感染。本组15例均获得随访,随访时间12～36个月,平均24个月。术前侧凸Cobb角35°～78°,平均57°,术后Cobb角15°～36°,平均25°,矫正率54%;术前后凸Cobb角22°～65°,平均45°,术后后凸Cobb角8°～36°,平均18°,矫正率60%。

3 讨论

3.1 先天性脊柱侧凸治疗现状 先天性脊柱侧凸是指在通过X线片、CT、MRI或手术中发现明确的先天性椎体畸形所引起的脊柱侧凸。根据脊柱发育异常特点,将先天性脊柱侧凸分为三型[1]:Ⅰ型椎体形成障碍型;Ⅱ型椎体分节不良型;Ⅲ型混合型(即两种都有)。目前尚未明确先天性脊柱侧凸的真正原因,半椎体是导致先天性脊柱侧凸畸形的主要原因之一,大多数学者认为环境、基因因素、维生素缺乏、化学物质和有毒物质等诸多因素的一种或几种均在脊柱发育的不同节段参与脊柱侧凸的形成。

大多数先天性脊柱侧凸具有进行性发展的自然病程,根据患者的年龄、健康状况、发育畸形的种类,尤其是正确评估畸形发展的潜在危险性,正确选择合适的治疗方案、时机显得很重要。支具治疗不能控制短节段成角的先天性脊柱畸形,对柔软的长节段侧弯,支具可能暂时性控制其发展,延缓代偿弯的形成,减缓畸形的进程,为手术保留条件。

目前大多数学者认为早期适当的手术治疗的效果优于畸形发展后进行的矫正手术,手术目的是阻止或延缓侧凸的进展,矫正脊柱生理弧度,最大限度保留脊柱活动度。手术方式包括原位融合术、凸侧骨骺阻滞术、半椎体切除加内固定畸形术。原位融合是治疗先天性脊柱侧凸的经典方法之一,适用于幼儿(＜5岁)单侧骨桥形成伴或不伴对侧完全分节的半椎体畸形;单纯后路融合手术,除了可能会出现侧凸加重、假关节形成外,曲轴现象也时会出现。凸侧骨骺阻滞术是适合于单侧形成不良的患者(一般＜5岁,侧凸Cobb角＜60°),通过对凸侧骨骺阻滞,而让凹侧保持一定的生长潜力,从而达到矫形的目的;其优点是有自发矫正的可能性和避免使用器械矫正,缺点是需要前、后入路手术。原位融合术及凸侧骨骺阻滞术虽然可以延缓侧凸的发展,但是矫形作用有限且曲轴现象发生率高,远期疗效及对脊柱进一步生长的影响难以估计,所以临床很少应用。目前大多数学者认为半椎体切除、内固定矫形治疗先天性脊柱侧凸是一个有效方法,半椎体切除可以直接去除致畸因素,有效阻止畸形发展,与内固定联合应用可以获得即刻矫正和稳定的效果。Hedequist等[2]报道前后路联合切除半椎体并行内固定治疗平均年龄为3岁的先天性脊柱侧凸患者,其侧凸的矫正率为70%。Ruf等[3]报告后路半椎体切除椎弓根螺钉内固定治疗20例CS患者,术后侧凸平均矫正68%、后凸矫正57%。仉建国等[4]报道18例患者冠状面主弯的矫正率为66.15%。王岩等[5]报道侧凸矫正率为61.8%。本组患者术后侧凸矫正率为54%,后凸矫正率为60%,相比较而言矫正率略低,主要原因在于本组患者年龄偏大,以及受到手术者技术水平的影响。

3.2 固定融合范围的选择 手术固定融合的节段主要是依据脊柱侧凸病理改变,术前应该对患者进行详细的体格检查和影像学检查,评估手术矫形的难度和融合的节段,对年龄小的患儿,仅半椎体切除上下2个椎体固定融合就可以达到理想的效果;年龄偏大、病变较重的患儿,脊柱继发性根本改变明显,矫形时加压阻力大,需要增加椎弓根螺钉固定的节段来分担椎弓根螺钉的力量,避免造成椎弓根螺钉切割。

3.3 手术并发症及对策 脊髓、神经损伤是脊柱侧凸手术较为严重的并发症,严重者可导致瘫痪,并发症的发生与术者的操作水平和固定器械的种类相关,这要求椎弓根螺钉置钉技术高,避免术中过度矫正,如条件允许,术中可以应用脊髓监测、体感诱发电位监护,减少脊髓损伤。

大出血是脊柱侧凸手术严重并发症之一,是妨碍手术开展的重要原因,尤其是目前全国各地正处于血源紧张时期,很难获得足够血源。术中椎板切除及截骨、半椎体切除是难以控制出血的主要原因,选用内固定时,螺钉不能太长,避免穿过对侧骨皮质损伤血管,术前充分准备、配血、术中应用自体血回输是预防大出血、保证手术安全的重要环节。

伤口感染也是手术并发症之一,分为浅表感染和深部感染,营养不良、内固定植入、手术时间长和既往手术手术史等,均可增加伤口感染的概率,术前30min预防应用抗生素,手术时间超过3h,术中需要追加一次抗生素,术后加强营养支持治疗。对表浅感染,可以一期清创缝合;深部感染,清创冲洗后敞开引流,二期缝合,静滴抗生素2周以上。

内固定物失败的发生率约5%,包括螺钉松动、断棒、断钉。术中去除骨皮质不够、植骨不长、置钉位置不理想、术后过早下床活动、剧烈运动等均是内固定器失败的原因。植骨床准备充分,植骨量足够(自体骨和异体骨),术后应用支具保护胸、腰部,适当休息,是预防内固定器失败的重要因素。

总之,后路半椎体切除椎弓根螺钉内固定手术是治疗先天性脊柱侧凸有效的手术方法,直接去除了致畸因素,同时又获得即刻的矫正和稳定的效果。掌握好手术时机,由熟练的有经验的椎弓根螺钉置入技术医生操作,术中控制出血,避免脊髓和神经损伤,良好的植骨融合是取得满意临床效果的关键。

[1] 费琦,吴志宏.中国汉族人群PAXI基因多态性与先天性脊柱侧凸遗传易感性的关联研究[J].中华医学杂志, 2008,37(1):2597-2602.

[2] Hedequist DJ,Hall J E,Emans JB1Hemivertebra excision in children viasimultaneous anterior and posterior exposures [J].Pediatr Orthop,2005,1:60-63.

[3] Ruf M,Harms J.Posterior hemivertebra resection with transpedicularinstrumentation:early correction in children aged 1 to 6 years[J].Spine,2003,18:2132-2138.

[4] 仉建国,邱贵兴,于斌,等.后路半椎体切除术治疗先天性脊柱侧后凸的初步结果[J].中华骨科杂志,2006,26(3): 156-160.

[5] 王岩,张永刚,张雪松,等.后路半椎体切除、短节段经椎弓根内固定术治疗小儿先天性脊柱侧凸[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(3):196-197.