黄伟国,龚文锋,邓忠南,利仕文,叶开华,蒙勤

(1.广西钦州市东场镇卫生院,广西 钦州 535000 E-mail:myl1980916@163.com; 2.广西医科大学研究生学院,广西 南宁 530021; 3.广西钦州市第二人民医院普外科,广西 钦州 535000)

甲状腺大部分切除术是甲状腺疾病手术中最常见的手术方式,由于其特殊的解剖位置及其血供异常丰富等原因,明显增加了外科手术难度。如何预防及降低术后并发症的发生成为了广大手术医师追求的目标。本研究就钦州市第二人民医院2005～2011年对396例甲状腺患者施行大部分切除术,对其术后并发症的病例进行了临床分析,现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组396例患者,男89例,女307例。年龄19～68岁,平均36.7岁,术后病理提示弥漫性甲状腺肿39例,原发性甲状腺功能亢进症84例,甲状腺腺瘤142例,结节性甲状腺114例,甲状腺癌17例。其中甲状腺二次手术22例。

1.2 临床方法 所有患者术前均进行甲状腺功能检测、甲状腺B超、摄颈部X线片(瓦氏试验)、检查心脏有无扩大、心电图检查、喉镜检查、测定基础代谢率。所有甲亢患者术前均严格给予内科药物治疗控制甲亢症状及基础代谢率至正常水平。本研究所有病人均采用颈丛麻醉,部分患者辅以局部麻醉。取胸骨上缘两横指做切口,切开舌骨下诸肌,进入甲状腺外层被膜和固有膜间隙即可暴露甲状腺腺体,首先紧靠甲状腺上极分别结扎切断甲状腺上动静脉前后分支避免损伤喉上神经外支。接着结扎切断甲状腺中静脉和甲状腺下静脉,然后再尽量离开腺体背面,靠近颈总动脉处理甲状腺下动脉避免损伤喉返神经及影响切除后甲状腺腺体残留部分和甲状旁腺的血供。分离甲状腺峡部,接着采用“钳剪交替法”切除腺体。注意腺体切除时均为甲状腺囊内切除[1],应确保甲状腺被膜的完整性。切除70%～90%腺体包括甲状腺峡部,保留腺体背面部分,每侧残留部分约如成人拇指末节大小(3～4g)。于胸骨上窝上方另戳口放置Y型乳胶负压管,术后引流24～48h。甲亢患者术后继续口服复方碘溶液同时给予甲状腺片至情况稳定为止[2]。

2 结果

本组无手术死亡病例及甲状腺危象发生的病例。术后并发症如下:声音嘶哑6例,发生率为1.51%;术后再出血2例,发生率为0.50%;呛咳及低钙血症各2例,发生率均为0.50%;声音低沉3例,发生率为0.76%;呼吸困难1例,发生率为0.25%;术后复发及甲状腺功能低下各4例,发生率均为1. 01%。并发症经积极处理后所有患者均恢复出院。

3 讨论

甲状腺大部分切除术术后并发症主要有:术后出血、喉上神经损伤、喉返神经损伤、手足抽搐、甲状腺功能减退、术后复发、甲状危象等。虽然手术技术不断提高,但术后并发症仍较多,出现术后并发症是衡量手术成功与否的关键指标。如何预防手术后并发症一直是临床上的重要课题。结合笔者的经验,现将主要并发症发生原因及防治措施加以分析。

3.1 术后再出血 本组2例患者发生此并发症,均发现患者术后引流袋引流量增多、颜色加深、切口周围皮肤肿胀,紧急送手术室打开探查发现为甲状腺中静脉结扎线脱落1例,甲状腺下动脉结扎线脱落1例,重新结扎止血后治愈。因此,术中止血完善是术后预防出血最有效的方法,对于较大较粗的血管一定要清晰解剖出血管后再结扎,结扎要让有经验的手术医师进行,并且血管的近心端宜双重结扎,腺体的切面宜紧密缝合被膜边缘,术中使用生理盐水冲洗及嘱患者咳嗽等方法发现潜在的出血点,术毕常规放置引流管或引流条引流;术后常规放置无菌气管切开包于床边,必要时采取拆线、敞开切口、去除血肿、结扎止血等紧急措施[2]。

3.2 喉上神经损伤 本组手术有2例患者发生呛咳及3例患者发生声音低沉,为术中损伤喉上神经内、外支以致声带松弛、声调降低、呛咳。此外,不排除为手术组织水肿、血肿压迫及瘢痕牵拉所致。因此,术中不能将甲状腺上动脉及其伴行的静脉及周围组织远离腺体一起结扎,宜紧贴上极处理血管组织,操作轻柔,切忌术中因为出血而盲目钳夹止血。

3.3 喉返神经损伤 包括术中直接损伤及术后间接损伤:①术中直接损伤喉返神经,患者术中即刻出现声音嘶哑症状,本组有3例患者分别由于术中过度牵拉及止血过程中盲目钳夹造成神经损伤导致术中出现声音嘶哑症状,且其中1例导致不可逆损伤;②术后间接损伤,本组3例患者(其中2例为甲状腺癌)术后2～3天出现声音嘶哑,且于术后1周逐渐改善恢复,均在半年内恢复正常,本研究认为该组3例患者出现声音嘶哑的原因为肿瘤较大及术中牵拉过度造成术后水肿、术后组织水肿及血肿压迫神经和术后纤维瘢痕形成后组织收缩导致[3]。因此,根据经验,我们采取以下措施避免喉返神经的损伤:①分离甲状腺下极时要紧贴甲状腺,沿着包膜分离;②钳夹止血时切勿盲目深入腺体的背面,忌盲目钳夹出血点;③术中处理腺体背面让患者发音来了解有无声嘶现象从而辨别有无喉返神经损伤;④不可过多分离甲状腺背面的疏松组织,尽可能行囊内切除,保留甲状腺下动脉主干和后被膜及与气管紧密相连处被膜,可有效防止喉返神经损伤[4];⑤术中尽量缩短手术时间,操作轻柔,充分创面止血等减轻术后水肿;⑥如不慎牵拉或钳夹损伤喉返神经可以局部喷洒糖皮质激素及术后给予静脉继续使用1周,大部分患者恢复比较理想;⑦处理残留断面组织时,缝线应与神经走行的长轴保持平行,并且缝合不宜过深以致穿透背面的被膜,从而减少神经被误扎的概率。

3.4 甲状旁腺损伤 本组有2例患者术后第2天出现低钙血症导致抽搐,其中1例术中明确损伤甲状旁腺。甲状旁腺的损伤最常见的原因是误切及血供障碍所致,前者所致的低钙血症症状重且为永久性的;后者多为暂时性低钙血症,能自愈。因此,于甲状腺真假被膜之间紧靠甲状腺处理血管,保留背侧的包膜,就可避免甲状旁腺的损伤,一旦误切,即刻种植于胸锁乳突肌内。

3.5 呼吸困难 血肿压迫、气管塌陷、喉头水肿等是呼吸困难的主要原因,本组1例患者出现呼吸困难症状,排除血肿压迫后经给予地塞米松及肾上腺素治疗后患者症状消失,考虑为喉头水肿所致。因此,预防措施要做到创面彻底止血、术中注意气管弹性,必要时可以将气管固定于胸锁乳突肌上来支撑气管,避免气管塌陷引起窒息。

3.6 甲状腺功能低下 最常见的原因是甲状腺组织切除过多所致,也有可能是残留甲状腺血供不佳导致,本组共有4例患者出现不同程度的黏液性水肿症状及表情淡漠、动作迟缓等甲状腺功能减退的症状,术后给予口服甲状腺片治疗。因此,预防的关键措施有:①切除腺体时,每侧的残留部分要约如成人拇指末节大小(3～4g);②结扎下动脉必须在其主干,使其分支与喉部、气管、咽部的动脉分支吻合以保证腺体的血供。

3.7 术后复发 本组4例术后复查发现复发,最常见原因为切除过少,残留腺体过多。因此,切除两侧大部分腺体,同时切除峡部,并结扎两侧甲状腺下动脉都是预防复发的有效措施。对于复发者,再次手术困难度较大,容易损伤神经及旁腺,因此多采取非手术治疗。

综上所述,针对这些并发症发生的危险因素,施行甲状腺大部分切除术时必须做到三点:严格止血、保护甲状旁腺及避免损伤神经。轻柔的操作及熟悉甲状腺的局部解剖,是达到良好手术效果及降低术后并发症发生率的重要因素。

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2002:822.

[2] 黄家驷.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2007: 1130-1132.

[3] 姜修敏,姜志建,刘彦中,等.结节性甲状腺肿术式改进及体会[J].局解手术学杂志,2003,12(1):13.

[4] 樊翌明,李荣,高焱明,等.青少年甲状腺功能亢进症手术并发症及其预防(附70例报告)[J].中国实用外科杂志, 1997,17(2):94-95.